三叉神经痛（TN）是常见的头面部疼痛疾病，在老年患者中的患病率较高。其主要表现为三叉神经支配范围内的一种短暂的电击样疼痛，诱发因素大多为颜面部的刺激，大多数患者选择口服抗癫痫类药物来缓解疼痛，但长期服药有一定弊端。
目前对于TN的发病机制仍未研究清楚，存在多种学说。针对TN的外科治疗，微血管减压一直被公认为一线治疗。但随着影像学的发展和治疗技术的进步，内镜下的微血管减压、立体定向放射外科技术以及射频热凝微创治疗技术在TN这一领域得到了进一步的发展。
_三叉神经痛的诊断及分类
TN是症状性诊断，诊断依赖于以下四点：
（1）疼痛区域符合三叉神经支配区；
（2）疼痛性质为突发突止的电击样或刀割样疼痛；（3）口服卡马西平有效；
（4）颅底MRI排除桥小脑脚区的病变。但以此作为诊断依据在临床工作中还存在较高的误诊率。
因此，年国际疼痛学会（IASP）为TN的临床治疗推出了新的诊断分级和分类，新的诊断分类系统包括可能的TN、临床诊断TN、病因诊断TN三个方面。
_可能的TN
_可能的TN除了以上四点诊断标准外，需要强调的是每次疼痛的发作时间约数秒钟，且存在着完全缓解期，即在一次疼痛发作后，若没有诱发刺激的出现，患者会存在比较长时间的无痛期，直到下一次诱发刺激来临前。
_临床诊断的TN
_临床诊断TN是在确定为可能的TN的基础上，通过刺激三叉神经分布区域从而诱发疼痛。刺激诱发疼痛是TN的显著特征之一，具有较高的诊断价值。这种刺激可以是吃饭、饮水、刷牙或是说话等。该现象被认为是痛觉超敏。
_病因诊断的TN
_病因诊断的TN是指在临床诊断的TN的基础上，针对TN的病因进行进一步的分析。若颅底MRI显示三叉神经与小脑上动脉或小脑下动脉关系密切，则考虑可能是血管神经压迫引起；若显示桥小脑脚区或是三叉神经的颅内段有占位或者肿瘤，则考虑可能是继发性TN，此时应积极治疗原发疾病；若MRI未见异常，则考虑为特发性TN。
然而在临床工作中，症状性诊断以及刺激诱发痛很容易通过病史采集和体格检查所知晓，但对于影像学的检查，一方面依赖影像科医生的经验，更多的可能还是依赖于影像学设备的进步。3.0T的MRI联合三维稳态采集快速成像序列可显示三叉神经是否受到周围血管，如小脑上、下动脉的压迫；扩散张量成像则可以评估微血管压迫是否对髓鞘的完整性产生影响，同时也为TN提供功能性诊断。但临床中往往存在着不典型的病例，影像学检查也未能提供血管神经压迫的证据。此时医生会进行选择性的神经阻滞，若阻滞后刺激诱发痛明显减弱或消失，则可以考虑为特发性TN。
_TN的病因假说
_过敏反应学说及骨性压迫学说
_疼痛这一主观感受大多与神经周围炎症因子的刺激有关。有学者在TN患者的三叉神经分支上发现了组胺的释放，组胺的释放加重了神经的水肿，从而使三叉神经在出颅的地方（即圆孔、卵圆孔）受到卡压，加重了神经的损伤。而从解剖结构上来说，人体右侧的圆孔、卵圆孔相对左侧狭窄，因此这也就可以解释临床上的TN患者右侧发病多于左侧这一现象。
_微血管压迫学说
_微血管压迫学说是目前最受大家认可的一类学说，即微血管的压迫使三叉神经根中的感觉轴突发生脱髓鞘的改变。Jannetta等在TN患者中记录了高比例的血管压迫现象，而且还表明通过微血管减压术（MVD）可以缓解疼痛，由此推测解除三叉神经的压迫可以促进髓鞘再生来缓解疼痛。然而，微血管压迫学说还存在着尚未能解释的问题。比如，单独的脱髓鞘改变并不能直接说明该疾病的特征性症状。有髓鞘的感觉轴突中的神经冲动通常与触觉和振动感有关，而不是痛觉。此外，脱髓鞘本身可能会阻止神经冲动的传导，因此会产生麻木感而不是疼痛发作的表现。然而在临床中的观察还发现一个问题，即仍有一部分TN的患者没有微血管压迫，并且在没有TN发作的正常人群中却发现了微血管压迫。
_点燃学说
_该学说认为轴突的脱髓鞘改变会引起轴突的损伤，进而会影响到神经元的功能，会使神经元的自主兴奋性升高，并且会在异常的位置产生自主冲动。相邻受损神经纤维的突触连接会通过正反馈的机制来增强异位起搏点的兴奋性，从而激活相邻的神经纤维。这种连锁反应可以迅速形成阵发性的冲动传递，从而引起爆发痛。这种脉冲放电最终会停止，神经元会恢复其静止状态，在爆发过程中，Ca2+进入神经元并激活Ca2+激活的K+通道。
K+通过这些通道流出神经元，导致神经元超极化并停止神经冲动的传递，从而进入不应期，进而产生疼痛后的缓解期。TN的点燃学说结合了三叉神经脱髓鞘改变，很好的解释了疼痛的产生，以及突发突止和缓解期的现象。
_生物共振学说
_近年来，Jia等根据上述现象提出了生物共振学说。该学说认为浸入CSF的三叉神经以其自身的固有振动频率振动。当三叉神经周围结构的振动频率接近其固有频率时（如患者的血压、心率、颅内压或神经附近曲折血管的位置发生变化时），三叉神经的共振发生。这种生物共振会引起振幅的增加，进而会损伤神经，引起一系列电生理的变化并最终导致三叉神经异常冲动的传递，最终可能导致疼痛的产生。
同时，共振机械能还可转化其他形式的能量，如生物电能等，这会影响细胞膜的通透性，甚至会引起细胞器的一系列改变，最终影响酶的活性。因此，共振机械能最终会影响生物氧化过程、能量代谢过程并降低抗氧化功能。这种观点已被超微结构变化和免疫化学检测实验证明。根据生物共振学说的理论，目前各种TN的手术治疗的机制是通过改变三叉神经的固有频率或周围结构的振动频率，从而避免了三叉神经共振的发生。
例如，通过移动血管或在血管和神经之间放置垫片来改变血管的振动频率，通过破坏部分三叉神经纤维以改变其固有频率，或通过部分感觉神经根切断术或选择性经皮射频热凝术避免生物共振的发生。这一学说几乎可以解释TN患者的所有现象，但是并未有实验数据加以证实，目前还仅停留于学说阶段，今后很有可能设计一种“抗生物共振治疗仪”来治疗TN，从而验证此学说的正确性。
_TN的诊疗新进展
TN患者的治疗主要为药物治疗、针刺治疗和外科治疗。大部分经典型TN（特发性TN或神经血管压迫性TN）患者的初始治疗为药物治疗，针刺治疗及手术治疗仅用于药物难治的患者。
_药物治疗
_对于经典型TN，卡马西平是研究得最为充分的治疗药物。4项纳入共例患者的随机对照试验确定了卡马西平治疗TN的有效性。这些试验中的治疗反应是很明显的，实现疼痛完全控制或接近完全控制的卡马西平组患者比例为58%～%，相比之下，安慰剂组仅0～40%。然而，有时患者对卡马西平的耐受性差，治疗3例会发生1例轻度不良反应，治疗24例会发生1例重度不良反应。其主要包括严重的恶心、呕吐，患者通常难以耐受。
缓慢调整剂量可尽量减少这些反应。卡马西平引起的白细胞减少症并不少见，但这通常是良性的；再生障碍性贫血是一种罕见的不良反应。奥卡西平是卡马西平的衍生物。数项包括例经典型TN患者的随机对照试验对比了奥卡西平与卡马西平的疗效。结果是两种药物同等有效，两组都有至少88%的患者实现了疼痛发作减少50%以上。有文献表明奥卡西平可减少对CNS的不良反应，目前，其适用于使用卡马西平无效或不能耐受的卡马西平不良反应的情况。
近年来，有大量文献表明，肉**素注射治疗可以通过抑制多种离子通道的表达来控制TN。肉**素注射剂可能对药物难治性TN患者有益，不过相关数据有限。一篇年的文献综述分析了2项评估肉**素治疗TN的小型随机对照试验，患者样本量小及关于该试验质量的其他问题限制了这些结果的说服力。
_针刺治疗
_目前中医针灸治疗三叉神经痛的研究比较火热，其中Ichida等通过针刺面部穴位治疗三叉神经痛已经取得了部分进展。研究者对15例患者进行了针刺治疗，在针刺后6个月随访中发现疼痛得到了部分缓解。主要针刺部位为合谷、三间、内庭，再根据患者受累分支进行针刺。眼支：攒竹、阳白、鱼腰。上颌支：四白、巨髎、颧髎。下颌支：下关、颊车、异常点。
_外科治疗
_TN患者的外科治疗大体上分为微血管减压术（MVD）、射频消融治疗和立体定向放射外科（SRS）治疗。近年来，对于经皮穿刺机械球囊压迫（PBC）治疗TN的技术应用较少，虽然PBC是一种微创技术，创伤相对于MVD要小很多，但其疗效不如微血管减压术明显，同时并发症的发生率也相对较高。
文献报道，MVD组治疗后完全无痛的比例显著高于PBC组，轻度复发的比例显著低于PBC组；MVD组的麻木及总并发症发生率均分别显著低于PBC组。另外，由于扩张的球囊直接作用于半月节，这种治疗本身不具有分支的选择性，因此术后可能致使面部麻木、暂时或是永久性咀嚼功能退化以及下颌活动受限，对患者的生活质量产生一定影响。
MVD
MVD是神经外科大手术，包括颅骨切开术和从三叉神经处移除或分隔开多种血管结构，最常见的是扩张小脑上动脉。其创伤相对较大，平时手术时间大约4～5h/台，而TN的患者大部分都是中老年人群，因此患者需要耐受全麻以及较大的手术创伤，这对麻醉和手术医师要求很高。以前的观点认为，由于MVD创伤较大，麻醉时间相对较长，对于老年的TN患者是否应首选MVD存在着争议。然而最新的一项研究表明，60岁及以上的患者在MVD后的长期疼痛结果明显优于年轻患者。
虽然创伤大，但是其疗效是值得肯定的。美国神经病学会与欧洲神经科学联合会实践准则鉴定了5项使用独立结局评估的TNMVD研究。其结论认为，90%的患者获得了初始疼痛缓解，但到1年、3年和5年时，无疼痛率分别下降至80%、75%和73%，平均死亡率约为0.2%。与射频热凝和伽马刀治疗相比，MVD术后疼痛缓解率都明显优于这二者，但术后并发症及复发率与二者无明显差别。
近年来，随着技术的改良和研究的进展，神经内窥镜下的微血管减压（E-MVD）疗效得到了肯定。E-MVD组与MVD组术后、术后一年疼痛缓解率，并发症的发生率无明显差异。一项关于E-MVD与MVD疗效对比的系统评价和Meta分析表明，两组术后疼痛的缓解率相似，但在术后并发症和复发率上，E-MVD组要优于传统MVD组。同时，E-MVD所耗费的手术时间较短，创伤也较MVD小，因此未来其很有可能替代传统的MVD成为治疗TN的一线治疗。
术中唤醒的MVD是最新应用的一项新技术，其主要目的是为了通过术中的清醒测试来判断减压的程度是否合适。通过术中唤醒的麻醉方案，并进行相应的量表评估与测试，以评估术中疼痛情况，从而识别和减少三叉神经减压不足的情况。最终结果表明术中清醒测试治疗可以提高MVD术后的疼痛缓解率，但仍需要大样本的研究加以证实。
射频热凝术
射频热凝术也是一种经皮微创治疗技术，但其与PBC不同，在穿刺进入半月节后，可以通过连接神经刺激仪来判断针尖的位置，从而定位第一支、第二支和第三支，做到选择性毁损的效果。其作用原理是在60～70℃的温度时，最先被破坏的神经纤维是传递痛觉的Aδ类纤维和C类纤维，传递触觉神经纤维在此温度下损伤的几率较小。有一项例长达25年随访的大样本调查显示，早期有97.6%患者疼痛完全缓解，5年后有57%疼痛完全消失，10年后52.3%疼痛消失。其优势在于微创，尤其适用于那些不能耐受手术的患者。
有文献表明，对于持续性的TN或是MVD术后复发的TN，射频热凝术与初次进行手术的疗效相同，且不良反应及死亡率无明显差异，可以成为替代的治疗方法；不足在于术后面部麻木感较为严重，且消退时间较长，甚至难以消退。最新的文献表明，持续性射频热凝联合脉冲射频可明显减少术后复发率，在处理三叉神经第一支时可减少角膜反射减退的并发症，缩短术后恢复时间；CT引导下持续性射频热凝联合低温脉冲射频热凝治疗三叉神经第二支或第三支原发性TN能有效缓解疼痛，提高晚期疼痛缓解率，减少并发症，降低复发率。
SRS治疗
随着立体定向定位、无创性神经影像学和放射物理学领域的进一步发展，SRS的应用领域也进一步扩大至治疗神经病理性疼痛的范围。其作用原理是对精准界定的靶区给予单次或少数几次剂量相对较大的放疗，通过将多束多角度射线汇聚到靶病灶而实现。只有所有射线束重叠的区域才会受到全部的放疗剂量照射，而非靶区只会接触到极少束射线，对正常组织的影响相对较小。由此发展而来的技术包括伽马刀、直线加速器和射波刀。
这三者都是通过射线作用于桥小脑脚区的三叉神经传入支，阻断疼痛信号的传导而到达治疗的目的。伽马刀是由多种射线多角度照射，最终定位于靶区，使靶区与伽马刀的等中心点重合进而进行毁损，因此照射剂量相对较大。美国神经病学会与欧洲神经科学联合会鉴定了3项使用独立结局评估的病例系列研究，发现在3个月内大约75%的患者报告完全缓解，在第1年时有69%的患者疼痛完全缓解，第3年时52%的患者疼痛完全缓解。直线加速器是利用非共面放射弧相交于靶区，对患者体位要求少一些，但精准度无降低。
一项关于直线加速器的回顾性研究表明，30个月后患者的疼痛缓解率达69%，且疼痛缓解的程度与射线剂量呈正相关。有文献表明，直线加速器在治疗药物或手术难治性的TN患者中有很好的疗效，是一种有效和安全治疗的选择，但需要更长时间的随访来证实临床观察的结果。对于MVD术后复发的TN患者以及多发性硬化所引起的继发性TN的患者，SRS也有很好的疗效。射波刀结合了可移动式直线加速器与影像引导的机器人系统，具有可移动性和实时显像功能。
_展望TN患者的首选治疗是药物治疗，若药物控制效果不佳可考虑针刺及手术治疗，各种手术方式均有利弊，应根据患者的个体化差异选择合适的手术方式，这对于临床医生是一项挑战。今后应更加