*冰1姚明1占恭豪2冯智英3樊碧发41.医院疼痛科，嘉兴
2.温州医院疼痛科，温州
3.医院疼痛科，杭州
4.医院疼痛科，北京
摘要CT引导下颅外非半月节射频治疗三叉神经痛较传统颅内半月节射频更容易实现对三叉神经各分支的高选择性治疗，且穿刺针无需进入颅内操作，不会因穿刺针在颅内反复寻找责任支而引发颅内出血与感染，因而安全性更高。为实现颅外非半月节射频治疗三叉神经痛技术的同质化，特制定本技术规范。关键词：三叉神经痛；射频治疗；规范基金项目：浙江省医药卫生平台重点项目（ZDA）
CT引导下颅外非半月节射频治疗三叉神经痛较传统颅内半月节射频更容易实现对三叉神经各分支的高选择性治疗，且穿刺针无需进入颅内操作，安全性更高。为实现颅外射频治疗三叉神经痛技术的同质化，特制定本技术规范。
一三叉神经痛的诊断与鉴别诊断
1.诊断：
三叉神经痛的诊断须符合国际头面痛分类诊断标准：
（1）疼痛部位在三叉神经支配区内；
（2）疼痛符合神经病理性疼痛特点：疼痛性质为电击样、烧灼样、刀割样锐痛；反复阵发性发作，持续时间短暂（数秒至数分钟），骤发骤止，发作间期可正常；三叉神经支配区内可有“扳击点”；
（3）口服抗神经痛药物可缓解。
2.鉴别诊断：
（1）根据有无累及三叉神经的肿瘤和感染区分原发与继发性三叉神经痛；
（2）根据有无伴随副交感神经症状（疼痛侧流泪、流涕）与翼腭神经痛鉴别；
（3）根据疼痛部位和局麻药咽部表麻试验与舌咽神经痛鉴别。
二射频治疗技术原理与治疗机制
射频治疗是通过将射频穿刺针抵近三叉神经（半月神经节或外周神经干、支）后利用射频电流干扰（脉冲射频）或热凝阻断（标准射频）三叉神经的传导功能，从而阻断疼痛的产生和感知。
原发性三叉神经痛的发病机制尚不明确。在已有的癫痫学说、神经脱髓鞘学说和血管压迫学说等众多假说中，由Dandy于年提出的“血管压迫学说”的接受度最高，因为年被Jannetta用手术实践证明移开压迫神经根的血管可有效解除三叉神经痛所证实。该学说认为“原发性三叉神经痛源于小脑血管压迫引起三叉神经根部分变性，导致三叉神经根进入桥脑处局灶性脱髓鞘，神经元之间、尤其Aδ神经纤维与Aβ神经纤维之间形成异常联接，其导致的神经纤维异常兴奋或神经信号异常传导引起了疼痛症状”。*冰等则认为可以借助心电学的“折返激动”来解释三叉神经痛的“扳击点”现象：外周皮肤受到轻微触摸刺激，正常动作电位上传至神经根受压处，折返振荡放大成超强恶性剌激，所以患者感受到剧烈疼痛。颅外射频正是完全阻断了外周信号的上传，即使正常的外周动作电位也无法到达可折返处，该处的折返放大功能即被旷置而消除了疼痛的产生。这样，尽管颅外射频虽没有消除折返的基本条件（血管压迫神经根），却使折返丧失了信号来源，疼痛自然无法形成。
三射频治疗的适应证与禁忌证
1.射频治疗的适应证：
（1）原发三叉神经痛经正规口服药保守治疗效果不佳或不能耐受药物不良反应者；
（2）继发性三叉神经痛经对原发病正规治疗不能有效镇痛者；
（3）三叉神经痛经各种介入治疗复发者。
2.射频治疗的禁忌证：
（1）拟穿刺部位局部或全身感染严重者；
（2）凝血功能障碍者；
（3）严重高血压或心肺功能障碍未纠正者；
（4）癫痫发作未控制者；
（5）孕妇。
四射频治疗的靶点选择
颅外非半月节射频治疗的靶点可按疼痛部位分别选择：
（1）眶上孔：眉弓以上额顶区疼痛；
（2）眶下孔：鼻旁、上唇、颧面部疼痛，但不伴上腭、上牙区疼痛；
（3）颏孔：下唇疼痛，但不伴下牙疼痛；
（4）圆孔：三叉神经V2支整个支配区疼痛；
（5）卵圆孔：三叉神经V3支整个支配区疼痛。
五电生理测试与射频参数选择
穿刺针到位后需进行电生理测试，要求高频电流（50Hz，0.5~1.0mA）刺激能且仅能诱发出原疼痛区的异感。颅外非半月节标准射频指征为诊断明确的原发性三叉神经痛和三叉神经带状疱疹后遗神经痛；而三叉神经带状疱疹急性期疼痛和三叉神经支配区不典型面痛，可选择脉冲射频。
六术前准备
需再次确认诊断与鉴别诊断，研判术前MRI、CT及各项实验室检查结果，排除射频禁忌证。
备好射频仪、监护仪、急救插管包及简易呼吸器，射频电极消*备用。准备麻醉药物利多卡因、丙泊酚及血管活性药物乌拉地尔、麻*素、阿托品等。
告知患者射频特点及替代方案，并签署知情同意书。患者术前禁食4~6h，静脉留置套管针，开放静脉输液通道备用，无需预防性应用抗生素。
术前手术室或CT室需空气消*30min以上。
七具体操作方法
患者进入CT室后仰卧于CT台上，监护、吸氧并在拟穿刺侧面部放置定位栅，釆用含铅遮蔽物做眼部、颈部覆盖防护，CT扫描头颅定位像（图1A），第一支眶上孔射频或第二支眶下孔射频采用层厚2mm垂直轴扫；第二支圆孔和第三支卵圆孔采用半冠状位（图1B），层厚3mm，选定穿刺层面并设计穿刺路径（图1C，D），由CT工具尺测量进针角度及深度后，在局麻下将射频针穿刺到相应眶上孔、眶下孔或圆孔、卵圆孔（图1E~H）。然后进行电生理测试：高频（50Hz、0.1ms）、低频（2Hz、1ms）在0.5mA或0.3V以下可测试出疼痛责任支支配区皮肤异感和（或）跳动，即可行射频治疗。颅外非半月神经节射频的治疗靶点已定位于相应责任神经干上，实现了对责任神经的高选择性，因而无需担心波及非责任属支，可直接采用90℃、s标准射频热凝治疗。尽管大多数学者认为标准射频热凝温度应采用65℃起始，然后以5℃、60s为周期，阶跃式升温至75℃为宜，但这是建立在经典的半月节射频基础上得出的结论，目的在于最大限度地避免损及半月节内交织邻近的非责任属支。
八术中监护管理与舒适化医疗
整个治疗过程中应给予鼻导管吸氧并严密监控患者生命体征，及时使用乌拉地尔处理血压骤升的情况，出现严重心动过缓及时使用阿托品提升心率，以防心、脑血管意外发生。为提高患者治疗期间舒适性，颅外射频时可静脉给予适量镇静（丙泊酚1mg/kg）、镇痛（芬太尼1μg/kg）药并加强监护。
九术后观察与并发症处理
术毕患者清醒后即用针刺测试原疼痛区皮肤或黏膜感觉，若感觉明显减退，原疼痛消失，即结束治疗；否则调整针尖位置再次测试射频，直至该区感觉减退、疼痛消失。若有面部血肿，除压迫止血外，宜先冷敷12h，24h后热敷，以促进血肿吸收。术后对患者疗效进行评估并跟踪随访。
十其他注意事项
当患者为三叉神经多支疼痛时，首先对“扳击点”所在区域的责任支进行射频处理；当对患者疼痛责任支区分困难时，优先处理不影响咀嚼肌功能的可疑支别。
当CT扫描发现患侧圆孔内向开口时，应釆用弯针圆孔穿刺技术。
当患者卵圆孔水平横径≥6mm或有心脏起搏器时，应请心内科医师协助设定起博器模式或釆用双针双极射频治疗。
若患者为颌面肿瘤进行姑息镇痛射频治疗，严禁将可能经由肿瘤组织的穿刺针进入颅内，以防将肿瘤细胞带入颅内形成播散转移。
操作者必须熟识三叉神经各分支出颅孔道的CT影像解剖，不能在CT影像上区分眶上裂与圆孔、卵圆孔与颈静脉孔者不得开展本技术。
术前与患者沟通时宜详细讲明射频治疗的优势和不足，特别是术后原疼痛区麻木及可能的咀嚼肌功能障碍，必须事先充分沟通，必要时采用局麻药作相应分支的诊断性阻滞，让患者在术前对麻木感得到充分体验和认同，如不能接受严重的术后麻木，可建议接受经皮穿刺球囊压迫治疗。
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