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第五部分：
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听课笔记：
X线引导下经卵圆孔三叉神经射频穿刺技巧（一）
听课笔记：X线引导下经卵圆孔三叉神经射频穿刺技巧
讲者:薄存菊
记录整理：郭刚
（1）尊敬的郭主任、各位同道，大家晚上好！我医院疼痛科的薄存菊医生，非常荣幸接受郭教授的邀请，来跟大家共同分享。我是非常幸运，从毕业之后就跟随卢振和教授和*乔东主任，他们无私的把自己的宝贵经验传授给我，所以今天才有机会跟大家一起分享我们的一些临床经验以及所做的工作。
（2）在咱们这个群里，上周俞文华教授已经给大家做了非常精彩的关于三叉神经的个体化外科治疗，讲的非常全面，包括微血管减压、球囊压迫、射频以及甘油的注射。他说的一句话我非常的赞同，就是以保留神经功能为主。我们也是一直以这个为原则，发现病人有血管压迫的情况下，我们会首先推荐做微血管减压。但是很多病人可能会惧怕开颅的风险，这种情况下我们才会选择给他做射频毁损。
（3）在这里我就不跟大家再赘述三叉神经的临床诊断、症状、体征，包括鉴别诊断，相信在座的群里的各位同道已经比较熟悉了。接下来我跟大家分享一下我们在临床工作中穿刺的一些注意事项，还有术前的一些准备。
（4）相信大家都知道做无论是射频、球囊压迫、阿霉素，或者甘油注射，这些都是针对神经的毁损治疗，目前没有一种完美的方法能够永久地根治三叉神经痛。既然是毁损，它必定会带来一些不良的后果，比如说像面部的麻木。所以在术前的时候，我们常规会做一个试验性的阻滞，其实来说的话，自己思考了一下，我觉得叫做试验性阻滞会相对比较好一点。因为我们传统都是叫做诊断性阻滞，它的意义更多的是倾向于诊断。我们这个试验性阻滞的目的不光是诊断。
（5）这个试验性阻滞的方法就是选择外周：上颌和下颌，根据病人的疼痛部位，比如说他是上颌神经或者是下颌神经支配区域，我们进行一个穿刺。严格来说这种神经阻滞最好是分两次，一次短效一次长效，这样它的阳性率才会比较可靠。做下颌神经阻滞是选取翼状切迹，就是颧弓顶点下大概0.5到1cm，摸着最凹陷这个地方，垂直进针触到这个翼突外侧板之后，我们大概保留预留皮肤到针尾1cm的距离，然后调整将针退到皮下之后，我们调整方向往外耳道这方向来穿刺。
（6）滑过翼突外侧板之后可能会诱发出下颌神经的放射痛，就证明我们穿刺到位了。现在非常流行的超声引导下的上颌和下颌神经阻滞，有一部分同道在开展，但我们还是习惯一个传统的盲穿，到位之后一般给2%利多卡因3ml（原液），打完之后观察半个小时，这期间就是测试打的下颌神经支配区域有没有麻痹？疼痛消失了有多少？
（7）上颌神经阻滞也是选同样的方法，穿刺点位置是一样的，只是我们触到翼突外侧板之后调整针的方向是有改变的，针尖是朝瞳孔的方向来进针，滑过翼突外侧板的内上缘，触发出上颌神经的异感之后，我们就可以给局麻药。试验性阻滞我觉得最大的意义，第一是诊断，诊断是否是这条神经的问题，阻断之后如果不痛了，那可能就是这个神经的问题；第二就是对射频的效果有一个提前的预判断，因为射频也是把神经毁损掉，达到不痛的目的，用诊断性阻滞把这个神经麻痹掉了，如果说他不痛了，射频可能也是这样的效果。
（8）第三个最重要的意义，就是让患者体验麻木是什么样的感觉。大家都知道射频做完之后，尤其早期开展的时候，可能烧的温度相对比较高，有些人的麻木非常重，范围也比较大，有些病人可能耐受不了麻木，而且每个人的文化程度，包括他自己的自身感觉、体验不同，对于麻木的理解程度也不一样，有些人可能表述是麻，有些人说是木，也有一些人说是厚，还有一些人感觉脸上就像沾了一层东西一样，所以我们术前会给他做试验性阻滞。
（9）让他能够明确地体会什么是麻木，麻了之后他能不能耐受。如果说能耐受的话，在术中他要求麻木的程度，是比他诊断性阻滞时候的麻木是要重一点还是轻一点。有些老人家可能七八十岁、甚至八九十岁，从农村出来一次，做一次治疗可能非常的不容易，这种情况下我们可能会选择给他麻的重一点。有一些年龄相对小的，还有比如说四五十岁，或者是五六十岁，可能牵扯到他的外交，还有日常的生活，他可能对这种麻木的要求就会要麻的轻一点，甚至他可能接受不了麻木。（麻木耐受）
（10）所以试验性阻滞就可以筛选出哪些病人耐受不了麻木，如果他耐受不了的话，我们可能就要考虑要不要给他做这个毁损，或者是毁损的时候要不要把温度升到那么高，给他毁损的非常的严重。第二，我们也可以根据患者对麻木的要求，在术中的时候来决定我们麻的轻还是重。比如说他想做又怕麻的过重，我们可以控制温度麻的轻一点。如果说他觉得这个麻可以耐受，我们可以选择烧的温度高一点，这样可能维持的时间会相对比较长。（麻木耐受）
（11）这里就是跟大家赘述一下我们科常用的术前试验性阻滞的意义，我觉得最重要的：第一是诊断，第二是对射频效果的预判断，第三是对于患者麻木耐受程度的初体验。
（12）另外，诊断性阻滞首先有诊断的意义，在过去我们也曾经试过有些病人，发作的特点非常像三叉神经痛，头颅的CT，包括磁共振没有肿瘤或者是血管压迫，没有异常，但是我们做诊断性阻滞之后，始终效果不好。在年的时候，我们就有过一例病人，是一个女性病人，当时给她做了上颌神经阻滞之后麻了，但是还痛，这就提醒我们，既然神经已经麻掉了还痛，是不是有其他的原因？我们就给他做了颌部的平扫，发现有一个肿瘤压迫，这种情况就是继发性三叉神经痛，是由肿瘤压迫引起，这个病人我们建议他去专科治疗。
（13）在年我跟随*乔东主任来医院之后，遇到1例江西的三叉神经痛病人，他的特点就是在舌根，说是每次痛的时候就会有一个小水泡，我们当时怀疑是不是舌的问题，他这几年反复看过口腔科，都没有发现舌的器质性病变，由这个点发作会蔓延到舌尖，发病初期在年服用了1年的卡马西平效果还不错，但是从年8月开始服用卡马西平效果就不好。
（14）开始我们就给他先打个诊断性阻滞，在门诊打了下颌神经阻滞，打完之后他描述的非常的不清楚，好像好了一点，好像又没好。所以我们这种情况下就决定再给他再打一次诊断性阻滞，那么打了第二次，是由我们*主任亲自打的，打完之后他又说，这个舌头还是疼，回去吃东西痛得还更厉害，这种情况下们就怀疑他究竟是不是三叉神经痛，因为舌根我们都知道是由舌咽神经来支配。当时我怀疑是不是舌咽神经引起的，就在他那个咽隐窝扁桃体窝这个地方喷洒了一些利多卡因。
（15）然后又拿了一个棉球沾满利多卡因，让他咬在后牙槽这个地方，我说你咬住，大概坚持20分钟，他坚持做了之后，他感觉舌后根还有包括上颚也都麻掉了，让他去刷牙漱口，他还是说痛。这时候我就很懵了，我想这究竟是什么呢，三叉神经痛不太像，舌咽神经痛也不太像。这个病人我们没有给他做射频，就让他先回去。结果等到国庆节节后一上班，我在门诊就看到他了，他说回去之后痛的厉害了，而且出现了新的症状，就是在同侧的颞部触摸头发的时候，就会一路闪下来。
（16）根据这个来说的话，我们还是判断他是一个三叉神经痛。同时我们再次给他复查了头颅的磁共振，包括上颌部的磁共振都没有异常发现。这一次在门诊我就给她又打了一次下颌神经阻滞，这次打完之后他确实是不痛了，然后麻了，不痛了。但是为了谨慎起见，因为有前一次住院的经历，我们第二天又给她打了一次诊断性阻滞。
（17）第二次诊断阻滞之后同样出现了支配区的麻木，疼痛完全消失。在这种情况下我们就决定给他做射频毁损，他自己虽然对麻木不能够太接受，但是又痛的很辛苦，药物又不能控制，最终他还是决定做射频，我们就根据他的情况，我们在术中的时候我们温度就控制在相对低一点，让他这个神经能达到毁损又不是麻的非常严重的程度。
（18）跟大家说了这么多诊断性阻滞，就是希望我们的经验能给大家带来临床上的一点提示。接下来跟大家分享一下，我们在C臂引导下的穿刺。有许多去过广二进修或者我们带教过的培训医生，大家都知道我们习惯用的是管状位穿刺。什么是管状位穿刺呢？就是我们穿刺针的进针方向跟我们X线球管中心线的方向一致，穿刺针在影像上显示是一个点，这就是管状位穿刺。
（20）大家如果有过穿刺卵圆孔经历的话，虽然说卵圆孔美其名曰是卵圆形的，其实它在X光下并不是按常理出牌，个个都是卵圆形的。解剖发现卵圆孔的形态大概有5种类型，有椭圆形、肾形，梨形、圆形及长条形，长条形的卵圆孔相对来说穿刺比较困难，它的宽度如果小于3mm的话穿刺还是有相当的难度。
（21）以上这几张图片就是给大家展示了各种不同形态的卵圆孔。我们一定要把卵圆孔打在下颌支的上三分之一，要在这个角度下，大家都知道颅底有很多的孔，甚至我们投照的时候好多孔甚至分不清究竟哪个是卵圆孔，我们在临床中穿刺经常会遇到大部分孔可能相对容易比较找，有个别X线照射的时候好像看到有几个圆形的孔，甚至卵圆形的孔摆在那儿都分不清究竟哪一个是，所以一般我们还是用常规的角度，如果说没有的话，我们要打到对侧，看看对侧是不是有卵圆孔，然后再看看患侧卵圆孔的位置。（比较、交换、反复）
未完待续.
本文作者
薄存菊
薄存菊，医院麻醉疼痛中心，副主任医师，硕士研究生，担任广东省传统医学会头痛专业委员会常务委员，广东省医师协会疼痛科医师分会委员，广东省康复医学会疼痛康复分会委员，从事疼痛诊疗工作11年，擅长肌筋膜激痛点疗法和内热针，银质针治疗软组织疼痛，擅长各类神经阻滞疗法，对三叉神经痛，带状疱疹神经痛，颈肩腰腿痛，颈腰椎间盘突出症及各种难治性疼痛有丰富的临床经验，擅长X线引导下各种颈腰椎间盘，三叉神经痛，带状疱疹后遗神经痛等神经病理性疼痛的微创治疗
郭刚
现任中华医学会疼痛学分会头面痛学组委员，中国中西医结合学会骨科微创委员会脊柱内镜学组委员，甘肃省中医药学会疼痛学专业委员会秘书长。
来源：
丁香园论坛
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