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三叉神经痛诊疗新进展（二）
3.TN的诊疗新进展
TN患者的治疗主要为药物治疗、针刺治疗和外科治疗。大部分经典型TN（特发性TN或神经血管压迫性TN）患者的初始治疗为药物治疗，针刺治疗及手术治疗仅用于药物难治的患者。
3.1药物治疗
对于经典型TN，卡马西平是研究得最为充分的治疗药物。4项纳入共例患者的随机对照试验确定了卡马西平治疗TN的有效性。这些试验中的治疗反应是很明显的，实现疼痛完全控制或接近完全控制的卡马西平组患者比例为58%～%，相比之下，安慰剂组仅0～40%。然而，有时患者对卡马西平的耐受性差，治疗3例会发生1例轻度不良反应，治疗24例会发生1例重度不良反应。其主要包括严重的恶心、呕吐，患者通常难以耐受。
缓慢调整剂量可尽量减少这些反应。卡马西平引起的白细胞减少症并不少见，但这通常是良性的；再生障碍性贫血是一种罕见的不良反应。奥卡西平是卡马西平的衍生物。数项包括例经典型TN患者的随机对照试验对比了奥卡西平与卡马西平的疗效。结果是两种药物同等有效，两组都有至少88%的患者实现了疼痛发作减少50%以上。有文献表明奥卡西平可减少对CNS的不良反应，目前，其适用于使用卡马西平无效或不能耐受的卡马西平不良反应的情况。
近年来，有大量文献表明，肉**素注射治疗可以通过抑制多种离子通道的表达来控制TN。肉**素注射剂可能对药物难治性TN患者有益，不过相关数据有限。一篇年的文献综述分析了2项评估肉**素治疗TN的小型随机对照试验，患者样本量小及关于该试验质量的其他问题限制了这些结果的说服力。
3.2针刺治疗
目前中医针灸治疗三叉神经痛的研究比较火热，其中Ichida等通过针刺面部穴位治疗三叉神经痛已经取得了部分进展。研究者对15例患者进行了针刺治疗，在针刺后6个月随访中发现疼痛得到了部分缓解。主要针刺部位为合谷、三间、内庭，再根据患者受累分支进行针刺。眼支：攒竹、阳白、鱼腰。上颌支：四白、巨髎、颧髎。下颌支：下关、颊车、异常点。
3.3外科治疗
TN患者的外科治疗大体上分为微血管减压术（MVD）、射频消融治疗和立体定向放射外科（SRS）治疗。近年来，对于经皮穿刺机械球囊压迫（PBC）治疗TN的技术应用较少，虽然PBC是一种微创技术，创伤相对于MVD要小很多，但其疗效不如微血管减压术明显，同时并发症的发生率也相对较高。
文献报道，MVD组治疗后完全无痛的比例显著高于PBC组，轻度复发的比例显著低于PBC组；MVD组的麻木及总并发症发生率均分别显著低于PBC组。另外，由于扩张的球囊直接作用于半月节，这种治疗本身不具有分支的选择性，因此术后可能致使面部麻木、暂时或是永久性咀嚼功能退化以及下颌活动受限，对患者的生活质量产生一定影响。
3.3.1MVD
MVD是神经外科大手术，包括颅骨切开术和从三叉神经处移除或分隔开多种血管结构，最常见的是扩张小脑上动脉。其创伤相对较大，平时手术时间大约4～5h/台，而TN的患者大部分都是中老年人群，因此患者需要耐受全麻以及较大的手术创伤，这对麻醉和手术医师要求很高。以前的观点认为，由于MVD创伤较大，麻醉时间相对较长，对于老年的TN患者是否应首选MVD存在着争议。然而最新的一项研究表明，60岁及以上的患者在MVD后的长期疼痛结果明显优于年轻患者。
虽然创伤大，但是其疗效是值得肯定的。美国神经病学会与欧洲神经科学联合会实践准则鉴定了5项使用独立结局评估的TNMVD研究。其结论认为，90%的患者获得了初始疼痛缓解，但到1年、3年和5年时，无疼痛率分别下降至80%、75%和73%，平均死亡率约为0.2%。与射频热凝和伽马刀治疗相比，MVD术后疼痛缓解率都明显优于这二者，但术后并发症及复发率与二者无明显差别。
近年来，随着技术的改良和研究的进展，神经内窥镜下的微血管减压（E-MVD）疗效得到了肯定。E-MVD组与MVD组术后、术后一年疼痛缓解率，并发症的发生率无明显差异。一项关于E-MVD与MVD疗效对比的系统评价和Meta分析表明，两组术后疼痛的缓解率相似，但在术后并发症和复发率上，E-MVD组要优于传统MVD组。同时，E-MVD所耗费的手术时间较短，创伤也较MVD小，因此未来其很有可能替代传统的MVD成为治疗TN的一线治疗。
术中唤醒的MVD是最新应用的一项新技术，其主要目的是为了通过术中的清醒测试来判断减压的程度是否合适。通过术中唤醒的麻醉方案，并进行相应的量表评估与测试，以评估术中疼痛情况，从而识别和减少三叉神经减压不足的情况。最终结果表明术中清醒测试治疗可以提高MVD术后的疼痛缓解率，但仍需要大样本的研究加以证实。
3.3.2射频热凝术
射频热凝术也是一种经皮微创治疗技术，但其与PBC不同，在穿刺进入半月节后，可以通过连接神经刺激仪来判断针尖的位置，从而定位第一支、第二支和第三支，做到选择性毁损的效果。其作用原理是在60～70℃的温度时，最先被破坏的神经纤维是传递痛觉的Aδ类纤维和C类纤维，传递触觉神经纤维在此温度下损伤的几率较小。有一项例长达25年随访的大样本调查显示，早期有97.6%患者疼痛完全缓解，5年后有57%疼痛完全消失，10年后52.3%疼痛消失。其优势在于微创，尤其适用于那些不能耐受手术的患者。
有文献表明，对于持续性的TN或是MVD术后复发的TN，射频热凝术与初次进行手术的疗效相同，且不良反应及死亡率无明显差异，可以成为替代的治疗方法；不足在于术后面部麻木感较为严重，且消退时间较长，甚至难以消退。最新的文献表明，持续性射频热凝联合脉冲射频可明显减少术后复发率，在处理三叉神经第一支时可减少角膜反射减退的并发症，缩短术后恢复时间；CT引导下持续性射频热凝联合低温脉冲射频热凝治疗三叉神经第二支或第三支原发性TN能有效缓解疼痛，提高晚期疼痛缓解率，减少并发症，降低复发率。
3.3.3SRS治疗
随着立体定向定位、无创性神经影像学和放射物理学领域的进一步发展，SRS的应用领域也进一步扩大至治疗神经病理性疼痛的范围。其作用原理是对精准界定的靶区给予单次或少数几次剂量相对较大的放疗，通过将多束多角度射线汇聚到靶病灶而实现。只有所有射线束重叠的区域才会受到全部的放疗剂量照射，而非靶区只会接触到极少束射线，对正常组织的影响相对较小。由此发展而来的技术包括伽马刀、直线加速器和射波刀。
这三者都是通过射线作用于桥小脑脚区的三叉神经传入支，阻断疼痛信号的传导而到达治疗的目的。伽马刀是由多种射线多角度照射，最终定位于靶区，使靶区与伽马刀的等中心点重合进而进行毁损，因此照射剂量相对较大。美国神经病学会与欧洲神经科学联合会鉴定了3项使用独立结局评估的病例系列研究，发现在3个月内大约75%的患者报告完全缓解，在第1年时有69%的患者疼痛完全缓解，第3年时52%的患者疼痛完全缓解。直线加速器是利用非共面放射弧相交于靶区，对患者体位要求少一些，但精准度无降低。
一项关于直线加速器的回顾性研究表明，30个月后患者的疼痛缓解率达69%，且疼痛缓解的程度与射线剂量呈正相关。有文献表明，直线加速器在治疗药物或手术难治性的TN患者中有很好的疗效，是一种有效和安全治疗的选择，但需要更长时间的随访来证实临床观察的结果。对于MVD术后复发的TN患者以及多发性硬化所引起的继发性TN的患者，SRS也有很好的疗效。射波刀结合了可移动式直线加速器与影像引导的机器人系统，具有可移动性和实时显像功能。
徐伟等对射波刀准直器的选择进行研究，他们发现在实施射波刀治疗时，选用5mm联合7.5mm双准直器计划能够保证有效放射剂量和满足高效性。叶春林等将射波刀和伽马刀治疗进行了对比，发现两种方法在起效时间，面部感觉异常及疼痛缓解程度上无明显差异，都可以应用于三叉神经痛患者。
4.展望
TN患者的首选治疗是药物治疗，若药物控制效果不佳可考虑针刺及手术治疗，各种手术方式均有利弊，应根据患者的个体化差异选择合适的手术方式，这对于临床医生是一项挑战。今后应更加