Day
学习锦囊
随时在培恩e学后台回复关键词
查找学习资料
培恩e学助力疼痛学学习
真正成为疼痛进阶超级利器
从今天起培恩e学将会选取
《疼痛病学诊疗手册》
神经病理性疼痛分册
中的内容与大家分享
欢迎大家在评论区讨论
事业常成于坚忍，毁于急躁。我在沙漠中曾亲眼看见，匆忙的旅人落在从容的后边；疾驰的骏马落在后头，缓步的骆驼继续向前。
——萨迪
培恩E学
宜
学习
懒惰
忌
第七章
神经病理性疼痛的微创介入治疗
第一节神经阻滞与神经毁损
二、神经毁损
神经毁损包括化学性神经毁损和物理性神经毁损。化学性神经毁损指在神经附近注入神经破坏药物使神经纤维及神经元细胞变性或纤维脱髓鞘，从而获得长时间的持续镇痛作用；物理性神经毁损指用射频热凝、冷冻、压迫、切断等物理的方法作用于神经纤维或神经节细胞，使其发生变性而产生长久镇痛作用。
神经毁损主要用于难治性神经病理性疼痛，或者说“不得已而为之”由于神经毁损本身可以导致神经损伤，并且往往为病理性愈合，有造成新的难治性疼痛的可能，且并发症多，因此目前普遍的观点认为：神经毁损主要用于部分脑神经、内脏神经和交感神经，应严格控制用于躯体神经和神经轴，后者多用于终末期顽固性癌性神经病理性疼痛。采用神经毁损治疗前应充分权衡利弊，告知患者及家属可能出现的后果，签署知情同意书。近年由于射频等物理毁损技术的快速发展，以及化学性神经毁损治疗后具有神经炎发生比例较高的缺点，化学性神经损伤的临床应用已逐步受到限制。
（一）化学性神经毁损
1．常用神经破坏药常用的神经破坏药物主要有无水乙醇、酚甘油、多柔比星、甘油溶液、亚甲兰等。不同的神经破坏药作用机制并不一致。乙醇、酚甘油和甘油能对与之接触的神经纤维和神经元细胞产生直接损伤，使之发生蛋白变性和凝固样坏死，继而造成轴突缺失，髓鞘变性及神经细胞凋亡。无水乙醇是临床上最常用的神经破坏剂，脱水性强，穿透速度快，可相对持久地阻断痛觉传导。3%～10%的酚甘油腐蚀性强，对神经组织有强大的选择性破坏作用，同时可损坏血管等邻近结钩。多柔比星可经由神经纤维轴浆逆行运输到达神经元细胞，并产生细胞*作用而造成神经元细胞损伤．起到治疗疼痛的目的。低剂量多柔比尾对神经节细胞的*性作用可逆，随着多柔比星的代谢，神经细胞可恢复正常，而高浓度大剂量的多柔比星则可使神经节细胞发生不可逆变性和坏死。一般临床使用1%多柔比星即可达到对神经节细胞的有效破坏目的。亚甲兰依靠造成末梢神经的可逆性损伤达到阻断神经传导的镇痛目的。化学性神经毁损药多为液体．具流动性，毁损范围不易控制，可能果及目标神经邻近组织，因此其毁损范围的精确性和易控性不如神经射领技术。
2．常用的化学性神经毁损
（1）半月神经节及三叉神经周围支化学性毁损：三叉神经半月神经节化学性毁损适用于顽固性原发性三叉神经痛、面部带状疱疹后神经痛和面部肿瘤压迫引起的癌痛。半月神经节为最大的脑神经节，呈新月形，位于颞骨岩部尖端的三叉神经压迹处，覆盖有硬脑膜，由典型的假单极神经元组成，胞体的中枢突组成眼神经、上颌神经及下颌神经，分别经眶上裂、圆孔和卵圆孔出颅。半月神经节穿刺有侧入路和正面入路穿刺两种方法。由于穿刺后神经破坏药如乙醉在半月神经节内流向不确定，作用持续时间较短，短期容易复发，目前化学毁损已逐渐被射频热凝毁损所取代。穿刺应在CT或X线透视定位卵圆孔后进行。针尖到达卵圆孔时缓慢推进0.3～0.5cm，反复回吸无血及脑脊液流出后可注入2%利多卡因0.1～0.3ml做定位试验。由于半月神经节两层硬脑膜所包裹，节内注射时有明显的阻力。注射后同侧面部感觉很快消失，同侧舌前部也多被阻滞，同时应细心检查患者视力有无变化。若定位满意，则分次、缓慢注入无水乙醇共0.2～0.3ml，或多柔比星10mg。进针偏深容易累及第一支致患侧失明，过深可损伤颅内血管和导致颅内注射引起严重不良后果。
三叉神经周围支包括上、下须神经、眶上、眶下神经、滑车上神经、后上牙槽神经、颏神经、下齿糟神经等。适用于药物治疗效果不佳的疼痛范围局限于上述分支支配范围内的的癌性痛、三叉神经痛、部分顽固性带状疱疹后遗神经痛等。在穿刺成功后，缓慢注射1%～2%利多卡因0.2～1ml，15分钟后观察疼痛的变化、被阻滞的神经分布区的阻滞范围和阻滞程度，观察有无非阻滞区的神经功能障碍，然后分次缓慢注射神经破坏性阻滞药液。常用50%～95%的乙醇或5%～7.5%酚甘油溶液0.1～1ml。注射神经破坏性阻滞药液后，可出现注射部位暂时肿胀、阻滞区麻木及乏力，患者平卧休息0.5～1小时，应在术前告知患者和家属并签署知情同意书。
（2）腹腔神经丛化学性毁损：腹腔神经丛又称“太阳丛”，位于膈肌下后腹膜的疏松组织内，围绕在腹主动脉上部发出的肾动脉和肠系膜上动脉的起始部，上端起于T12，下端止于L2下缘，中心部位为L1，接受来自内脏大小神经、上腰段的椎旁交感神经以及部分迷走神经的纤维。WHO推片腹腔神经丛化学毁损是控制上腹部癌性疼痛，尤其胰腺癌疼痛的较好方法，在发现胰腺癌后的早期即可进行，能很好地缓解胃、胰腺、肝、胆等上腹部脏器，尤其是胰腺癌引起的上中腹疼痛和背部牵涉痛。腹腔神经丛穿刺应在X线或CT引导下进行，也可在经食管的超声内镜下完成。后外侧入路穿刺时患者取俯卧位，穿刺针经L1横突上缘水平，紧贴L1椎体外缘向前，到达腹主动脉两侧，回吸无血后，注入含局麻药的造影剂，观察造影剂扩散和疼痛变化。腹腔神经从阻滞成功的标志是腹部温热感、“轻松感”，疼痛消失，肠蠕动亢进和血压下降。效果满意后注入乙醇或酚甘油，观察1小时后改仰卧位。如出现低血压、醉酒状态、腹泻等并发症时需及时对症处理。超声内镜下行腹腔神经丛化学毁损具有穿刺路径短，可动态显示药物在腹主动脉和腹腔干周围扩散的优点，定位和阻滞更直观和准确。
（3）内脏大、小神经化学性毁损：内脏大、小神经属于内脏感觉神经。内脏大神经的纤维来自T5～9的交感神经节，内脏小神经来自T10～11的交感神经节，经胸主动脉的两侧下行，穿过隔肌进入腹腔，止于腹腔神经节。其穿膈脚时走行于T11～12椎体和壁胸膜之间的1个狭窄的间隙内，膈脚为该间隙的底部，在正常成人每次形成了一个容积大约为10ml的潜在间隙。内脏大小神经阻滞的适应证与腹腔神经丛化学毁损相同。由于内脏大小神经阻滞时腰交感神经节和迷走神经未被阻滞，体位性低血压等发生较腹腔神经从阻滞少，且膈脚内注射本身所需神经破坏药用量也较少。通常选择在CT引导下进行，患者取俯卧位，腹部热以薄枕，薄层CT定位，确认腹主动脉、横膈脚与椎体关系，穿刺点定位于T12椎体下缘水平，距中线旁开6～8cm，选择最佳穿刺膈脚后的路径，确定进针点及测量进针角度（一般为45°角）、深度，进针路线通常紧贴椎体后外侧缘。采用22号15cm长针，针尖对准穿刺靶点逐步前进，根据CT扫描调整穿刺针的方向和深度，最终使针尖通过T12椎体侧面进入膈脚后间隙，注入造影剂（碘海醇）1ml，观察造影剂分布，造影剂应向膈肌上方椎体的前外侧扩散而非椎体后方及椎间孔扩散。证实穿刺针正确位置后分别注入局麻药或神经毁损药，同时观察患者疼痛缓解情况及有无其他异常反应，通常每侧只需注入神经毁损药3～4ml，术后患者俯卧位2小时后改仰卧24小时。如穿刺角度不当，有并发气胸的风险；损伤血管可能引起后腹膜血肿；药物误入或渗入硬膜外间隙椎间孔，可能引起相应部位的麻痹和瘫痪。
目前疼痛资源共享群1、2、3、4、5、6群
均已满员，
感谢疼痛伙伴们对培恩的支持信任！
七群已经建好
扫码加管理