目的：
比较近端和远端入路上颌神经阻滞在唇腭裂手术患者中的应用效果。主要目的：需要额外剂量阿片类药物的患者比例。次要目的：评估术后24小时内疼痛评分、术后并发症及神经阻滞相关并发症。
方法
采用随机、对照和双盲方法，纳入年龄6个月以上行唇腭裂手术的患者例。排除凝血功能障碍、周围神经病变或慢性疼痛综合征、穿刺部位感染、局部麻醉药过敏、不同意、语言障碍或其他可能妨碍术后疼痛评估的患者。常规监测EKG、NBP、SpO2、ETCO2及腋温。小儿给予七氟烷（6-8%）、丙泊酚（2-5mg/kg）、芬太尼1-2ug/kg进行麻醉诱导，成年患者给予丙泊酚（2-5mg/kg）、芬太尼1-2ug/kg进行麻醉诱导，均不使用肌松药经口气管插管（1岁以内患儿采用无囊气管导管，1岁以上采用有囊气管导管）。术中吸入七氟烷维持麻醉。依据患者年龄，麻醉前口服扑热息痛15mg/kg或插管后经直肠给予40mg/kg，静脉注射地塞米松0.2-0.3mg/kg（最大剂量8mg）作为多模式镇痛的一部分。麻醉诱导后将患儿随机分为2组。近端组：行双侧颧上入路上颌神经阻滞，见图1。远端组：唇裂手术行双侧眶下神经阻滞，腭裂手术行双侧腭大腭小神经及鼻腭神经阻滞，见图2。术前使用1%利多卡因+1:20万肾上腺素浸润提供外科止血，为避免肾上腺素对血压、心率的影响，外科医生被要求等待10分钟后开始手术。若血压或心率较基线升高20%，静脉给予芬太尼0.5ug/kg，若血流动力学未改善，5分钟后重复给药。经上述处理后仍持续血压升高或心动过速者，予静脉注射50-ug/kg纳布啡。手术结束待气道保护反射恢复拔除气管导管。术后所有患者交替口服扑热息痛（15mg/kg/8h）和布洛芬（10mg/kg/8h），常规用药后疼痛评分仍高于3/10分者，每15分钟给予50ug/kg纳布啡直至疼痛评分降至3/10分。记录神经阻滞相关并发症，如局麻药中*（癫痫、心脏传导异常等）、穿刺部位出血、瞳孔异常或眼睛受损伤等。记录患者一般情况、手术类型及持续时间、术中及术后阿片类药物消耗量。疼痛评估采用FLACC量表（无法自我表达的小儿）或VAS量表（能够自行表达的患者）。所有评估指标于第一小时内每15分钟评估一次，随后每30分钟评估一次直至离开PACU，随后每4小时评估一次直至24小时结束。随访术后30天内神经阻滞的迟发并发症，如麻木、流口水或感染。结果
纳入例患者中，近端组55例（唇裂35例，腭裂20例），远端组59例（唇裂45例，腭裂14例）（图3）。中位年龄4岁，年龄超过18岁患者18例（15.8%）。两组患者一般统计学资料及唇腭裂类型无明显统计学差异（表1）。术中需要纳布啡的患者（近端组9.1%vs远端组25.4%，差异发生率16.3%，95%CI3-29.4），两组差异有统计学意义。术中需给予芬太尼的患者（近端组16.4%vs远端组30.5%，发病率差异14.1%，95%CI1.1-29.4），两组差异较小。术后需要额外纳布啡的患者（近端组23.6%vs远端组16.9%，差异发生率6.7%，95%CI-8.1-21.4），都发生在PACU恢复早期。5例患者出现术后恶心呕吐，其中4例为远端组（6.8%）。两组各有4例患者SpO2低于95%，面罩供氧后可缓解。采用FLACC量表患者83例，VAS患者31例。大部分患者术后24小时内疼痛评分小于或等于3分，两组差异无统计学意义。术后20小时，两组均有超过25%的患者疼痛评分大于3分（近端组29.1%vs远端组27.1%），差异无统计学意义。亚组分析显示，神经阻滞类型对唇裂手术患者术中纳布啡消耗有统计学意义（近端组5.7%vs远端组24.4%，发病率差异18.7%，95%CI4-33.5）。神经阻滞类型对腭裂手术患者术中纳布啡消耗无明显统计学意义（近端组15%vs远端组28.6%，发病率差异13.6%，95%CI-14.8-41.9）。两组患者围术期阿片类药物摄入和术后并发症方面无统计学差异（表1）。围术期不需镇痛的患者比例如图4。无神经阻滞失败及相关并发症发生讨论
这是第一个选取儿童与成人混合人群为研究对象，比较双侧颧上入路上颌神经阻滞与传统眶下、腭神经阻滞在唇腭裂手术中应用的研究。结果显示近端组和远端组患者术后需要阿片类药物的比例无差异。近端组术中芬太尼和纳布啡需求量明显低于远端组。目前有三个研究报道了儿童唇腭裂手术中应用颧上上颌神经阻滞的有效性。Mesnil等人研究显示，接受上颌神经阻滞的患者45%术中需给予芬太尼，80%患者术后早期需一剂纳布啡，18%患者同时接受了静脉输注纳布啡。Sola等人研究发现64%患者术后48小时内接受一剂纳布啡，20%患者予静脉输注纳布啡。Chiono等人予0.2%罗哌卡因和安慰剂行颧上上颌神经阻滞，结果显示血流动力学改变与术中阿片类消耗量无差异，但罗哌卡因组吗啡用量减少50%，需注射吗啡的患者也显著减少（3.6%vs31%）。上述三个研究接受神经阻滞者平均疼痛评分均低于3/10分。本研究术中给予芬太尼的患者数量低于其他研究，原因可能与利多卡因局部麻醉有关。围术期仅少数患者需纳布啡，尤其近端组，说明上颌神经阻滞的有效性及多模式镇痛的益处。超过25%患者在术后20小时后疼痛评分超过3/10分，可能与神经阻滞镇痛效果结束有关。以手术类型分组后的亚组分析显示，腭裂术中纳布啡消耗多于唇裂。可能的解释是，上腭手术由牵开器引起的颞颌关节疼痛会增加阿片类药物的使用，从而掩盖阻滞区的镇痛效果。另外，支配软腭和口咽感觉的三叉神经、舌咽神经和迷走神经，可被腭部阻滞时使用的长效局麻药阻断，但不能被上颌神经阻滞阻断，因此低估了上颌神经阻滞的效果。由于唇腭裂患者气道直径减小，术后出现气道阻塞和低氧血症风险较高，合并某些综合征或接受阿片类治疗者该风险增加。Doyle和Hudson报道腭裂术后发生严重呼吸抑制者与阿片类药物和PierreRobinSequence有关。本研究8例患者围术期SpO2低于95%，通过面罩氧疗均得以解决，其中7例为唇裂患者，1例为腭裂患者，5例额外使用了阿片类药物。本研究存在一些不足：1.本文研究对象为无年龄限制的混合人群，使用不同疼痛量表，但研究组分析疼痛评分是发现两组之间并无差异。2.利多卡因+肾上腺素局部麻醉时混杂因素。3.研究组按照Captier的定位方法进行上颌神经阻滞，对成人患者采用更短的穿刺针头，这可能导致成人神经阻滞失败，但在全麻状态下无法察觉。4.部分患者即使疼痛评分超过3/10分，仍未接受纳布啡治疗。结论
双侧颧上上颌神经阻滞可有效且安全的用于儿童及成人唇腭裂手术。头头是道的点评
为降低阿片类药物导致的呼吸系统并发症，眶下神经阻滞是唇裂手术术中及术后镇痛的良好选择，腭神经阻滞是腭裂手术镇痛的有效方法，其效果优于静脉注射芬太尼或局部麻醉浸润，但在操作时需注意几个方面：眶下孔和眶下神经以及腭神经存在广泛的解剖学差异，眶下神经与面神经形成神经丛，损伤可导致唾液分泌过多；此外，眶下神经末梢支不支配前上颌骨和鼻底感觉，因此眶下神经阻滞对唇裂手术的镇痛可能不完全；腭神经阻滞时若损伤血管蒂，可能导致整个手术失败。因此上颌神经阻滞为唇腭裂手术提供良好的耐受性和镇痛，同时避免上述潜在并发症发生。但正如该文讨论部分中所述，还需要在以后的研究中采取适当的措施规避这些不足，比如在患者麻醉前行神经阻滞或用B超引导的神经阻滞以保证成功率，减少神经阻滞失败对结果的影响；采用相同年龄段的人群作为研究对象；术区局部浸润可仅注射肾上腺素水，减少利多卡因导致的偏倚等。总之，神经阻滞的应用减少围术期阿片类镇痛药的使用量，对于减少唇腭裂患者围术期气道风险是非常必要的，特别是对于PierreRobin综合症等气道高风险的患者，这不失为一种较为理想的方法。翻译：冯婉晴、杨晓迪审校、点评：蒋珏（本栏目由仙琚制药公益支持）
参考文献：EchanizG,DeMiguelM,MerrittG,etal.Bilateralsuprazygomaticmaxillarynerveblocksvs.infraorbitalandpalatinenerveblocksincleftlipandpalaterepair:Adouble-blind,randomisedstudy.EurJAnaesthesiol.;36(1):40–47.doi:10./EJA.
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点击标题，温故知新
1.--开篇辞
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30.阻塞性睡眠障碍患者在全身麻醉下行口腔颌面部手术时的安全性与并发症
31.耳鼻喉颌面外科术中心动过缓的危险因素分析
32.经口纤支镜引导气管插管正头位和嗅花位对声门视野的比较性研究
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35.与异丙酚-咪达唑仑相比，右美托咪定-咪达唑仑镇静可减少牙科手术中意外体动的发生
36.头颈部肿瘤手术中的气道管理技术：一项回顾性分析
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38.用于预测困难气道的床边试验：简化的Cochrane诊断试验准确性的系统性回顾
39.整形修复手术后持续和长期使用阿片类药物的评估
40.拔牙术后患者使用酮洛芬与双氯芬酸透皮贴剂治疗效果的比较——一项随机化前瞻开放性研究
41.与C-MAC视频喉镜相比，LMAFastrach引导纤支镜插管可减少颈椎的活动：一项前瞻性随机交叉试验
42.术前免疫营养对头颈部肿瘤挽救性手术术后并发症的影响
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44.口腔颌面部门诊手术围术期使用右旋美托咪定的苏醒时间：一项观察性研究
45.麻醉快速顺序诱导中使用与不使用环状软骨加压的对比研究——IRIS随机临床试验
45.早期选择性气管切开对头颈部手术后患者并发症发生率的影响
46.气道评估已经很成熟了吗？
47.扁桃体切除术患儿深麻醉或清醒状态下拔除喉罩后呼吸相关不良事件发生风险的研究--一项随机对照试验
47.七氟烷在成年大鼠子代中的神经发育*性的研究
48.阻塞性睡眠呼吸暂停患者上呼吸道手术的围手术期管理—1项综述和共识
49.口腔与口咽癌患者气道管理数据回顾：单机构经验
50.用可视喉镜还是传统普通喉镜？—双侧下颌骨骨折患者气管插管的最佳选择
51.麻醉诱导预氧合后低氧血症的发生率及危险因素
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