原发性活动相关性头痛（primaryactivityrelatedheadache）是指在排除颅内疾患的情况下，由活动诱发的头痛，包括原发性咳嗽性头痛（primarycoughheadache，PCH）、原发性劳力性头痛（primaryexerciseheadache，PEH）、原发性性活动相关性头痛（primaryheadacheassociatedwithsexualactivity，PHASA）。现国内对原发性活动相关性头痛的报道较少。我们对3种类型的原发性活动相关性头痛的研究进展做一综述，以提高临床医生对该病的认识。
一、定义PCH指在没有任何颅内疾病情况下，由咳嗽、用力或其他瓦氏动作诱发引起的头痛，而不是由长时间体育锻炼引起。
PEH指在没有任何颅内疾病情况下，头痛由任何形式的长时程的劳力所诱发。
PHASA指在没有任何颅内疾病情况下，头痛由性兴奋所诱发，通常在性兴奋增加时，头部两侧出现钝痛，性高潮时突然加重，变成剧烈的头痛。
二、诊断年，第二版头痛国际分类中给出了原发性活动相关性头痛的诊断标准。随着临床病例的扩展，PCH和PEH的诊断标准受到了质疑。而且将PHASA分为性高潮前头痛和性高潮性头痛，临床上二者很难区分。年在国际头痛分类第三版中又对其进行了修订，详见表1-3。
其中，PCH应与继发性咳嗽性头痛相鉴别。继发性咳嗽性头痛多继发于ChiariI畸形，也可归因于其他器质性疾病（如后颅窝病变、蛛网膜囊肿、皮样肿瘤、脑膜瘤、硬脑膜下血肿、急性蝶窦炎、自发性脑脊液漏等），头颅MRI可辅助诊断。临床上男性多于女性，一般比PCH发病早30年，临床症状较PCH复杂（如头晕、行走不稳、晕厥等），且对吲哚美辛治疗无效。
PEH应与PHASA相鉴别，二者临床特点类似：平均发病年龄40岁，多为双侧，可表现为搏动性，治疗药物类似。40％的PHASA患者通常也会出现长时间运动引起的头痛。但PHASA仅在性活动中或之后出现，而PEH可以在包括性活动在内的任何长时间剧烈运动后出现。
PHASA诊断相对简单，诱因明确，即性活动，临床上需要与PEH相鉴别。
三、临床表现PCH的诱因包括咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕、大哭大笑、唱歌、举重物、用力大便、弯腰等，一般在诱因之后立即或者几秒后出现头痛，通常为双侧但也可以单侧，最常出现在枕部，也可出现在额叶、颞区或者顶叶区，以牙痛为临床症状也被描述过，为尖锐样、针刺样、撕裂样或者霹雳样的中到重度的头痛，一般不伴随恶心、呕吐、畏光、畏声，持续数秒钟或数分钟，最长不超过2h。
PEH的诱因是剧烈的体力运动，一般在劳力后立即或者5min内出现，一般为双侧弥散，为搏动样、压榨样或撕裂样的重度头痛，少数患者可伴有恶心、畏光、畏声、流泪，可并发无先兆偏头痛、PHASA、高血压，持续时间小于48h，也有疼痛持续4d的报道。PEH为自限性，通常持续不到3个月，很少超过6个月。
PHASA的诱因是性活动，可发生在性高潮前、性高潮时和性高潮后，其中以性高潮时头痛多见。2/3的患者出现在双侧，1/3为单侧，大部分患者疼痛位于枕部或呈弥漫性，也可出现在额叶或顶叶区，为撕裂样、搏动性、钝性或者针刺样的重度头痛，可并发其他类型的原发性头痛。一般不伴随意识障碍、恶心、呕吐、视觉症状、感觉症状和运动症状，严重头痛持续时间一般不超过4h，极少数超过12h，严重头痛后通常大部分患者会经历持续时间达72h的轻度头痛。
四、发病机制PCH的发病机制尚不明确。近年来，有学者认为咳嗽引起大脑静脉压力突然增高进而脑体积增大引发头痛。其他的因素包括对压力高度敏感、局部静脉血管上的受体敏感性增高，其中这个一过性的受体敏感性增高的可能原因是存在潜在感染或者之前感染过。有研究发现，后颅窝拥挤也可能与PCH的发病有关。
PEH的发病机制也不明确，有研究认为其为血管源性，体力运动时，静脉或动脉扩张从而诱发头痛；年有学者对20例PEH行二维超声，发现70％的患者存在颈部静脉瓣膜功能不全，推测劳力时静脉逆流，颅内压暂时性升高，静脉窦扩张诱发头痛，然而颈部静脉瓣膜功能不全是持续存在的，PEH为发作性，不能完全解释PEH的机制。有研究认为，阻力运动时动脉血压升高诱发头痛，这可以解释为什么举重运动员中PEH多见。
PHASA的发病机制也不清楚。有研究认为是三叉神经-血管起作用，并有明确的肌肉参与，性高潮前头痛主要原因是过度的肌肉收缩（短时间内出现广泛的肌强直），性高潮时出现的爆炸样头痛则是与脑血管自动调节功能受损和颅内压升高有关。一些学者认为PHASA可能与偏头痛有关，并推测头痛发作时有儿茶酚胺、神经激肽和类固醇激素的改变。同时，有一个家族性PHASA报告，提示四姐妹均有性高潮性头痛，不排除其遗传相关性。
五、治疗PCH治疗首选吲哚美辛，剂量、疗程不同，疗效不同，总体有效率接近73％。研究发现，剂量在25-mg/d范围内通常是有效的。也有研究认为剂量必须达到mg/d方有效。对其治疗疗程尚未达成共识。吲哚美辛可减少血流量和降低脑脊液压力，所以其治疗PCH的机制可能与降低颅内压有关。对治疗有帮助的还包括乙酰唑胺、腰椎穿刺、托吡酯、二甲麦角新碱、普萘洛尔、甲氧氯普胺、萘普生。
PEH具有自限性，临床上首先应避免诱因，无法避免时，应结合其发作频率给药。发作次数较少时，运动前给予麦角胺可能有效，而非甾体抗炎药似乎不能阻止头痛发生；发作次数较多时，应预防性用药数月（最短2个月，最长6个月），首选吲哚美辛，25-mg/d。如果患者对吲哚美辛不敏感，对非甾体抗炎药有禁忌证或者不能耐受的患者，可改用倍他乐克和普萘洛尔，每天剂量为1-2mg/kg。预防用药停止后看是否再次出现头痛，如再次出现，继续有效的药物治疗。
PHASA治疗包括急性期治疗和慢性PHASA的预防治疗。急性期治疗首选吲哚美辛，在性活动前30-60min口服，剂量25-mg，有效率70％-90％，作用机制可能是其可抑制硬脑膜的神经源性血浆渗出，或者影响激活三叉神经等。对吲哚美辛治疗无效或者不耐受严重胃肠道不良反应的患者，可口服曲坦类药物（如舒马曲坦、佐米曲普坦、阿莫曲坦等）。慢性PHASA的预防治疗，可用β-受体阻滞剂，最佳剂量为普萘洛尔-mg/d，美托洛尔-mg/d，地尔硫卓mg/d。与偏头痛类似，有效率约为80％。作用机制可能是其可影响大脑皮质信息的处理、皮质兴奋性和阻止皮质扩散抑制。抗癫痫药物如拉莫三嗪，mg/d，用于性交后的有先兆的偏头痛的患者治疗，效果明显。PHASA可自发缓解，预防性用药疗程为2-6个月，同时患者在性活动时保持被动性角色可减少头痛的发作。
关于吲哚美辛的应用，需要注意以下事项：如患者有胃肠疾病，应禁用或慎用，避免胃肠溃疡、消化道出血的发生；肝肾功能不全、孕妇与哺乳期妇女禁用；长期应用可引起骨质疏松，甚至股骨头坏死。
六、总结对于原发性活动相关性头痛，我们应进一步研究其发病机制，进而开发更有效的治疗药物。就目前来讲，PCH是一种原因不明的罕见头痛，临床上吲哚美辛治疗有效，需要头颅MRI排除后颅窝占位性病变，尤其是ChiariI畸形；PHASA急性期治疗首选吲哚美辛，慢性PHASA预防治疗可选用β-受体阻滞剂或者抗癫痫药物（拉莫三嗪）；PEH是长时间剧烈运动诱发的头痛，临床上应尽量避免诱因，运动前口服麦角新碱可阻止发作，预防性用药首选吲哚美辛。
中华神经科杂志年4月第50卷第4期
作者：任志平连亚*（医院神经内科）
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