第天
培恩青年疼痛医生学习之
《临床诊疗指南》
疼痛学分册
上一本书《疼痛诊疗学》已经讲完了，我们开始一本新的书——《临床诊疗指南》疼痛学分册。关于这本书我们筛选略过了与《疼痛诊疗学》重复的部分，从第二章开始我们的学习。
培
恩
E
学
第十三章
特殊疼痛
第五节
艾滋病疼痛
艾滋病（ＡＩＤＳ），即获得性免疫缺陷综合征，由感染人类免疫缺陷病*（ＨＩＶ）所致，主要通过性接触、血液和母婴传播。
以发生细胞免疫严重缺陷，易患致死性的条件性感染（特别是卡氏肺囊虫性肺炎）和不常见的恶性肿瘤（特别是Kaposi肉瘤）为特征，病情发展快，死亡率极高。
疼痛是艾滋病患者的常见症状，也是此类患者住院治疗的主要原因之一。据报道艾滋病患者疼痛的发生率占住院患者的５０％－６０％，临终前患者疼痛的发生率高达９７％。
如何对这类患者进行系统治疗的同时，提高患者的生活质量，是我们需要面临和解决的问题。
艾滋病患者中最常见的疼痛部位为消化系统，其次为神经性疼痛，此外还有风湿性疼痛，胸痛等。
大多数艾滋病患者晚期多并发头痛，有些患者常因并发神经系统症状而人院。
一般表现头痛、头晕、肢体无力、癫痫、进行性痴呆、局灶性神经体征及幻觉等。如病变波及脊髓，可伴有下肢瘫痪、痉挛性共济失调、膀胱与直肠功能障碍等。
（一）消化系统疼痛
许多机会感染和新生物形成都会导致消化系统的疼痛。
７５％以上的艾滋病患者可发生口腔念珠菌感染，是最常见的ＨＩＶ阳性患者口腔内疼痛的原因。
口周或口内痛性溃疡常发生于ＨＩＶ感染的早期，为病*或机会细菌的感染所致。约１／３的艾滋病患者有吞咽困难和吞咽痛的食管症状，致使进食量减少，加速病情恶化，食管念珠菌是最常见病因。
（二）胸部疼痛
艾滋病患者常有胸痛，胸痛可由卡氏肺囊虫肺炎引起，表现为深吸气时胸骨后烧灼感。卡氏肺囊虫肺炎还可导致气胸，产生胸膜痛，以及发热、气促、咳嗽等其他症状。
（三）风湿性疼痛
ＨＩＶ感染患者最常见的关节炎为Reiter综合征或反应性关节炎，常表现为严重而持续地累及下肢大关节的关节痛。
此外，许多患者有关节外表现，如尿道炎、结膜炎、无痛性口腔炎等。ＨＩＶ阳性患者最常见的肌病为炎性肌病，即特发性血清阴性多发性肌炎。表现为近端肌无力、肌痛及肌肉痉挛，肌酸激酶升高等。
（四）神经性疼痛
约４０％的ＨＩＶ阳性患者会４出现神经综合征，１０％的患者以神经系统表现为ＡＩＤＳ的原发症状。
１．头痛
头痛是ＨＩＶ阳性患者最常见的主诉，在病情的不同阶段其基础病因是不同的。通常情况下，健康的ＨＩＶ携带者头痛的原因为紧张和焦虑、偏头痛或鼻窦炎。
少数ＨＩＶ阳性患者在急性感染期会出现无菌性脑膜炎，表现为发热、头痛、假性脑膜炎，偶尔有脑神经病或短暂的脑病。
２．外周神经病
痛性外周神经病出现于６％－３０％的艾滋病患者，在疾病的晚期发生率明显增高，最多见的为对称性末梢感觉性多发性神经病，患者常主诉双足烧灼样痛，接触性痛觉过敏或双足麻木。
炎性脱髓鞘性多发性神经病在患有外周神经病的ＨＩＶ阳性患者中约占30％，可发生在病情的任何阶段，典型表现为严重的运动无力。感觉系统症状先于肌无力出现，并表现为痛性感觉异常。
３．带状疱疹
５％～１０％的ＨＩＶ阳性患者患有疱疹性脊神经根炎。
临床上患者常表现为尖锐的、烧灼样或刀刺样疼痛，受累皮节会出现感觉下降。
艾滋病患者出现疱疹后神经痛的几率较高，临床上患者常表现为三种类型的疼痛：持续而严重的疼痛或烧灼感；自发的刺痛；由轻触或穿衣引起的表皮感觉异常。
４．其他原因所致神经痛
除上述神经痛外，艾滋病患者还可由于长期卧床出现神经压迫而导致疼痛；
或由于腰椎病变及硬膜外占位而引起背痛。如合并感染梅*会提早出现神经梅*的表现。
（一）诊断依据
１．有感染的途径和历史，属易感人群，如性混乱、同性恋、注射吸*和多次输血者。’
２．除了疼痛外，尚有不明原因的体重减轻、慢性腹泻、咳嗽、全身性淋巴结病等临床症状。
３．免疫学检查人类Ｔ细胞白血病病*Ⅲ型（ ＨＴＬＶ－Ⅲ）或淋巴结病相关病*（ＬＡＶ）的病*学和血清试验阳性。
４．外周血Ｔ淋巴细胞绝对值减少，辅助型Ｔ细胞数目下降，抑制型Ｔ细胞数目升高。
５．合并有严重的或一种以上机会感染或罕见的恶性肿瘤。
（二）疼痛特点
晚期艾滋病的疼痛常是多发性的，有的疼痛有其特殊性。Kaposi肉瘤引起的疼痛有青蓝色的皮损；
鳞状细胞癌引起的口咽痛有典型的红斑病变；
腹痛常合并有持续性腹泻，组织学或粪便镜检有同型孢子病；
胸痛伴有咳嗽和呼吸困难，通过镜检在支气管黏膜上可见典型的白斑；
头痛患者常合并乏力、局灶性神经体征及进行性痴呆，不同的感染源引起的头痛其头颅ＣＴ会有不同的表现。
对于艾滋病患者所出现的各种疼痛综合征的足够了解是对疼痛进行诊断和治疗的基础。
有针对性的病因治疗是疼痛治疗的关键，但同时对症治疗也不容忽视。艾滋病患者是一个相对特殊的群体，疼痛不仅是病理生理的改变，社会心理因素也非常重要。
因此对这类患者，疼痛治疗应包括药物治疗、应用麻醉技术的镇痛治疗、心理治疗及其他辅助性治疗措施。
（一）病因治疗
艾滋病患者的疼痛在很多情况下，是由各种机会感染引起的，因此查明病原，使用针对性的药物非常重要。
原发性颅内淋巴瘤对放疗较敏感，尽管不能延长患者的生存期，但全脑的照射和激素的应用却能显著减轻患者的头痛症状。
外周神经病的治疗较为困难，有时通过针对自身免疫原发病的治疗可使疼痛得以缓解。
某些情况下，如炎性脱髓鞘性多发性神经病可选择血浆置换治疗，疗效不佳时也可静脉应用免疫球蛋白或短期使用泼尼松，有时也需辅以相应的对症治疗。
（二）对症治疗
１．艾滋病患者疼痛的药物治疗方案与ＷＨＯ建议的癌性疼痛治疗的三阶梯方案基本相同。
首选药物为弱阿片类类药物，如对乙酰氨基酚或用非甾体类抗炎药物治疗轻度或中等度疼痛，可口服或直肠给药。如止痛不充分，可加用弱阿片药如可待因或氧可酮。
如疼痛较顽固持续存在，则可换用强效阿片药，如吗啡，由１０mg开始逐步加量至疼痛控制满意或出现不能耐受的副作用。
２．某些对阿片药疗效欠佳的病例，如神经源性疼痛，可应用辅助性镇痛药或采用非药物治疗措施，如三环类抑郁药、抗惊厥药及膜稳定剂来缓解疼痛。如阿米替林和阿片药物联合使用可有效地控制疼痛。
３．在治疗神经病、关节炎、肌病所致疼痛时，经常全身应用皮质类固醇。需注意的是这类患者本身已存在免疫抑制，用药后会增加机会感染和肿瘤发生的机会。
此外，由于局部用药没有全身副作用，是疼痛治疗的较好选择。经皮给药对治疗疱疹后疼痛很有效，而利多卡因凝胶可用于减轻口咽部溃疡所致疼痛。
４．如药物治疗失败，可选择应用有创性的疼痛治疗措施。
对于晚期艾滋病合并疼痛的患者，可采用神经阻滞的方法以缓解疼痛。
根据疼痛部位选择阻滞方法，头部及肢端疼痛可选用末梢神经阻滞；
颈部、躯体及肢体疼痛可选用硬膜外阻滞；
胸膜间阻滞用于胸痛；
交感神经阻滞主要用于各交感神经节（丛）所分布区域的内脏性疼痛；
早期选用局麻药、神经营养药以及激素组成的混合液，晚期可使用破坏神经组织的药物。
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