编辑：医院
随着外科技术进入到微创化、精准化、数字化和智能化的时代，脊柱外科技术也不断取得突破性进展。但无论手术技术如何发展，对于退变性脊柱疾病正确的诊断和鉴别诊断仍然是治疗疾病的基础和关键。
虽然接诊了那么多患者，上了那么多台手术，但我们真的能分清到底是神经根型颈椎病还是脊髓型颈椎病？到底是腰椎间盘突出症还是腰椎管狭窄症？到底是腰椎小关节紊乱还是腰椎滑脱？
本期的直播课程，马真胜教授通过详细的讲解和全方位的病例展示，带我们深入了解这个“最不起眼”的关键点，全面掌握退变性脊柱疾病的诊断及鉴别诊断。为此，笔者将课程的精华内容整理成章，形成学习笔记，便于大家系统学习和记忆。
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认识退变性疾病
1.退变性疾病的定义：退变性疾病就是岁月的结果，具体是指细胞退变老化，影响组织及器官功能，则为退变性疾病；而未影响到组织及器官功能的退行性变化，称为退行性改变。
2.常见的退变性疾病包括：心血管疾病（如高血压、冠状动脉硬化或心肌缺血等）、肿瘤疾病（如良性或恶性肿瘤）、神经系统疾病（如帕金森病或阿尔茨海默病等）。当人体的骨骼关节发生过度负重而疲劳时，骨骼关节会发生退变性疾病，常见于颈椎、胸椎、腰椎、膝髋关节等。
退变性脊柱疾病
1.定义：伴随衰老，脊柱小关节突软骨及椎间盘水分减少、脆性增加、软骨磨损破坏、小关节突关节间隙及椎体间隙变窄、骨赘形成、压迫周围组织及器官产生临床表现，即为退变性脊柱疾病。
2.发生原因：（1）衰老；（2）男性多见；（3）肥胖导致的关节负荷较重；（4）长期不良体位或职业劳损；（5）外伤、慢性炎症、先天因素；（6）其他全身性疾病：高血压、糖尿病等。
3.常见退变性脊柱疾病：颈椎病、颈椎管狭窄症、颈椎退行性小关节病、胸椎管狭窄症、腰椎间盘突出症、退变性腰椎滑脱、腰椎小关节紊乱综合征、强直性脊柱炎等。
退变性颈、胸椎疾病
1.神经根型颈椎病：主要特点为单侧或双上肢非对称性周围神经损伤；症状为受累神经根分布区根性痛、感觉障碍等，神经根支配肌肉无力，远期可出现肌萎缩。体征为臂丛牵拉试验及压颈试验阳性，肌腱反射减弱或消失。
2.脊髓型颈椎病：主要特点为以行动笨拙迟缓，为典型的颈髓上位神经元损伤表现；症状为下肢单侧或双侧沉麻、行走困难、启步慢不能快走、蹒跚步态、协调性差、双足踩棉感；上肢症状略迟于下肢，精细动作困难；部分可出现括约肌功能、大便功能异常及尿潴留等。体征为四肢肌张力增高，下肢重于上肢，腱反射亢进，Hoffman征、踝阵挛、髌阵挛等病理征阳性，腹壁反射、提睾反射可减弱或消失，脊髓损害平面以远皮肤感觉麻木、减退，可存在胸腹部束带感。
3.混合型颈椎病：主要特点为既有神经根型表现，也有脊髓型表现。症状为颈肩部酸痛胀等不适，后期可发展成神经根型、脊髓型症状并存。体征与周围神经根性损害体征相似。
4.胸椎管狭窄症：脊髓圆锥平面以上为上位神经元损伤表现，圆锥附近或平面以下常为下位神经元损伤表现，上肢无神经损伤表现。
退变性腰椎疾病
1.腰椎间盘突出症：95%以上根性放射性腿痛，绝大多数单侧；放射痛沿神经根区域分布，严重情况下患者可出现跛行、扶拐或不能站立和行走、强迫体位或代偿性脊柱侧弯；体征为直腿抬高试验(L3-4-5-S1)+直腿抬高加强试验(L3-4-5-S1)+股神经牵拉试验阳性(L1-2-3-4)。
2.腰椎管狭窄症：典型特点是平地行走间歇性跛行，骑车无受限，下楼困难，上楼舒适。若影像学显示侧隐窝狭窄，则会出现下肢放射痛及麻木，与腰椎间盘突出症相似。腰椎管狭窄症可无明确阳性体征，行走出现跛行时可出现受累神经损害表现，腰后伸试验可阳性。
3.腰椎小关节紊乱综合症：有扭伤病史；腰痛剧烈（疼痛程度类似于输尿管结石的疼痛），活动受限，坐卧不宁；无远距离放射神经根痛，无神经病损定位表现。影像学检查无明确的椎间盘突出及椎管狭窄表现。
4.峡部裂性腰椎滑脱：常主诉下腰痛，久立及劳累后加重，可向臀部或大腿后侧放射，极少向小腿放射。如滑脱神经受压，才会出现下肢神经支配区域的症状。常采用腰椎双斜位X线片判断是否有峡部裂，过伸过屈侧位片判断腰椎是否稳定。
5.退变性脊柱侧凸：畸形部位一般在腰部，卧床可缓解，负重加重。根性压迫，可间歇性跛行。脊柱冠状位侧凸畸形，受压神经根或脊髓支配区周围神经损伤表现。
6.弥漫性特发性骨肥厚症：该病随年龄增长而高发。典型影像表现为椎体前侧缘骨质增生相互间融合形成椎体前广泛肥厚骨块。临床表现为脊柱僵硬痛，白天轻，晨起及傍晚重；静息痛，活动轻。X线片表现多节段融合。但骶髂关节间隙无融合。
7.强直性脊柱炎：青年发病；早期出现下腰痛，晨起明显或夜间疼，活动或服止痛剂缓解。晚期脊柱及关节活动受限并畸形，一般为脊柱后凸畸形，若累及双侧髋关节，可出现髋关节融合强直，严重时呈“折刀人”畸形。骶髂关节间隙融合消失。
弥漫性特发性骨肥厚症和强直性脊柱炎的典型鉴别因素是发病年龄，和骶髂关节影像学表现。
门诊问诊、查体和诊断技巧
1.如果患者因“颈肩部疼痛及不适，酸困，麻木”就诊。若他表现为上肢无力，有放射性疼痛，患肢下垂时加重，上举时减轻，单侧手或者双侧手出现精细动作能力下降，胸部束带感，走路踩棉感，应考虑颈椎病变。此时应拍摄颈椎6位X线片和颈椎MRI。
2.如果患者因“颈肩部疼痛”就诊，一侧上臂放射痛（前臂无症状），且患肢外展上举以及背手动作时疼痛加重，应考虑该侧肩关节问题。应照射患侧肩关节X线片和MRI。
3.若患者单侧或者双侧单纯手部麻木感（不包括前臂和上臂），且睡觉手麻加重，甩手减轻，应考虑腕管综合症。
4.若患者单侧或者双侧前臂及手内侧麻木，手内肌萎缩，肘外翻或肘部屈曲畸形或伸直受限，应考虑肘管内尺神经卡压综合症。
5.若患者在久行、久立或弯腰时出现腰痛，应考虑腰肌劳损、腰椎失稳、腰椎滑脱、椎间盘突出等。若疼痛局限于腰骶部，可拍骨盆正位X线片；若疼痛放射至一侧或者双侧下肢膝关节以远，建议查腰椎MRI；若突发局限性剧烈腰痛，坐卧不宁，可考虑腰椎小关节突紊乱综合症。
6.如果患者静息性腰腿痛，活动后缓解者，应考虑骨质疏松或肿瘤；
7.如果患者静息痛，活动或负重后加重，纳差，全身不适，应考虑脊柱感染或脊柱肿瘤。可行腰椎影像，如怀疑感染，应鉴别布氏杆菌感染和脊柱结核感染。
8.当患者单腿负重起跳，负重侧髋部或者膝部或者踝部疼痛，应考虑髋、膝和踝关节问题；当患者上下楼或下蹲起立时，髋、膝或踝部疼痛或动作受限，建议行髋膝X片检查；当患者并膝下蹲不能，而分膝下蹲可，应考虑臀肌挛缩症。
9.患者因“间歇性跛行”就诊，若患者骑自行车无受限，考虑腰椎管狭窄症；若患者骑自行车也受影响，应考虑有无下肢动脉脉管炎和静脉曲张。若患者久立后，下肢酸胀不适，肿胀，皮肤色暗或有皮损溃疡，应考虑下肢静脉曲张。
10.若患者双下肢肌张力高（如走路蹒跚步态、僵硬步态、起跳不稳）且膝反射亢进，应考虑胸椎管狭窄或胸椎管内肿瘤；若双下肢肌张力高合并上肢或者手部麻木，应考虑颈椎病变。
小结
在门诊面对退变性脊柱疾病的患者，切忌偷懒，要多问多听患者最大的痛苦，并将它作为解决患者问题的重点；其次要察言观色患者的表情、动作等；记住单纯依靠影像学资料，无法得到最合适的诊断和治疗方案；牢记每一种疾病的典型症状和体征，全面且具有针对性的查体是获得疾病信息最直接的途径。最后，马教授总结，医生的双手、眼睛和大脑才是最好的诊疗设备。
附：现场答疑(滑动查看)
1.头晕恶心呕吐为主的颈椎病该怎样诊断和鉴别诊断？
答：只要头晕恶心呕吐，就不考虑颈椎病。我不会因为患者头晕呕吐，就去给患者做颈椎手术，所谓的颈性眩晕非常少，最常见的原因是前庭功能受损。
2.马教授您好，我想请教一下对于合并存在颈椎病和肩袖损伤的患者，手术策略的先后，谢谢
答：我已经强调多次了，我们一定要询问患者最大的痛苦是什么，最大需求是什么。如果患者最大需求是肩关节问题，那就解决肩关节问题，如果最大需求是颈椎问题，那就解决颈椎问题。一切以解决患者最大痛苦和最大需求为先。
3.双下肢对称性麻木疼痛，不是腰椎疾病可能是什么疾病
答：对称性的麻木应考虑末梢神经炎，对称性无力应首先考虑运动神经元病，如果还伴有感冒病史，应考虑格林巴利综合征。因此，只要是对称性的麻木疼痛，还是建议神经内科先会诊。
4.马教授，腰椎管狭窄合并退变性侧弯的病例，在处理狭窄的时候需不需要处理侧弯。什么情况下要处理，什么时候可以不处理？谢谢
答：如果腰椎稳定性较好，我一般不纠正侧弯，只处理狭窄。因为退行性侧弯患者年龄普遍较大，对于外观的要求较低，同时可以减轻一定的经济负担。
5.马教授，影像上广泛腰椎管狭窄（L2-L5），患者间歇跛行，查体无定位体征，手术节段怎么选？
答：如果查体没有定位体征，嘱患者反复行走，诱导出放射痛，确定神经根受压节段。我们尽可能将手术做小，只解决患者最主要的问题，否则会增加患者痛苦及经济负担。
6.马教授，请问颈腰综合症的患者如何进行鉴别诊断，如何选择手术?
答：我们要询问患者最大的痛苦是什么，比如颈腰痛综合征主要表现上肢症状，就解决上肢问题；如果表现下肢症状，就解决下肢问题，一切以解决最大的痛苦为先，没必要全部解决。如果颈、腰部都有明显症状，我们一般哪个简单就先做哪个。
7.马教授好，您对骨质疏松症效果这么好，一般用什么药，疗程大概多长？谢谢！
答：先口服阿伦磷酸钠1-2个月，再用唑来膦酸注射液，一年一次，一般用3-5年，再配合口服阿尔骨化醇。如果患者疼痛剧烈，可注射鲑鱼降钙素2周，鲑鱼降钙素对于治疗骨质疏松性的疼痛非常有效，但鲑鱼降钙素不治疗骨质疏松。特立帕肽具有促进骨生长的特点，但价格昂贵。
8.对于颈椎、胸椎、腰椎多阶段*韧带骨化，椎管狭窄如何选择手术治疗？
答：哪个部位的临床表现对患者影响最大，就优先选那个部位手术。必须要症状、体征、影像学三结合，来评估具体手术方案。如果三个部位权重一样，先做简单的，再做复杂的。
9.马教授，腰椎管狭窄症可以行硬膜外封闭激素治疗吗？
答：我坚决反对激素椎管内封闭治疗。
10.请问下马老师，临床发现很多颈椎反曲，颈托固定是标准治疗吗？
答：颈椎反屈从来没用过颈托治疗，如果仅仅是单纯颈痛，没有明显四肢放射痛，建议做燕子飞等颈后肌肉的锻炼运动。我从来没听说过颈椎反屈的标准治疗是佩戴颈托。
11.关于椎动脉型，或者以头晕，恶心呕吐症状的颈椎病该如何去鉴别诊断。对于局部性颈椎病该如何治疗？
答：我不认可椎动脉型颈椎病。过去西安交大二附院做过一些所谓的椎动脉型颈椎病，后来就没人做了，应该是效果一般，所以我今天讲课只提到了神经根型、脊髓型和混合型颈椎病。
12.马教授，腰椎小关节紊乱您是常规做封闭治疗吗？您对手法治疗有何看法？
答：不一定常规封闭，如果疼痛无法忍受，可以尝试封闭治疗。一般治疗方法是牵引，嘱患者在床上俯卧位，“五马分尸”样的牵引，一般适用于熟人范围；对于一般患者，我给患者在CT和MRI检查后，确定无椎间盘突出或椎管狭窄，再建议患者去理疗科进行康复治疗。认可正确的手法治疗的价值，但我个人不擅长手法治疗，牵引即可。
13.布氏杆菌感染和腰椎结核感染，临床或影像有何不同？
答：临床上，布氏杆菌感染比结核感染疼痛更剧烈；腰椎结核影像学可见骨坏死和椎旁脓肿，布氏杆菌感染骨破坏程度低，无明显椎旁脓肿。
14.DISH和AS主要鉴别就是查骶髂关节X线吗？
答：骶髂关节X线的鉴别诊断作用显著；另外，DISH是老年发病，AS是青少年发病，但两者的临床症状相似。
15.马老师对于颈性眩晕您怎么看？
答：我不认可颈性眩晕，对它我不做颈椎手术。
16.马老师，您好，请问上肢偶尔麻木，睡觉时出现症状，颈椎MRI正常，我们该如何考虑？
答：很多患者是因为睡觉时胳膊被压着了，自然就翻身了，没有那么复杂。因此，对这种偶尔的麻木，无需治疗，观察即可。
17.马教授好，脊髓源性间歇性跛行和椎管狭窄间歇性跛行怎么鉴别?
答：这是我第一次听到脊髓源性间歇性跛行，在我的临床生涯中，我从没做过这种诊断，因此我认为脊髓源性间歇性跛行的概念不明确，无法作答。如果脊髓确定有问题，比如脊髓炎，那也没有间歇性跛行。
18.老师我是康复科大夫，在什么情况下您建议患者进行保守治疗，保守治疗在什么情况下再去进行手术治疗。
答：我每次问患者的问题都很简单：“您日子能过不”？“能过”!“那就等过不下去了再来”。就这么简单，千万不要给病人讲那么多发病机理，一定要问清患者“日子能过不”，“不能过”—手术，“能过”—回家吃药。只要患者满意，满足正常生活需求即可，不要要求患者做手术。不要吓唬患者，不要给患者说，如果不做手术，你就要瘫痪了之类的话。
19.老师，影像学检查颈椎，胸椎没有大问题，患者有二便失禁，除腰椎管狭窄导致，还需要考虑什么情况导致？谢谢！
答：如果影像学没问题，且大小便失禁，就请神经内科会诊，肯定是脊髓病变所致。不是骨科自己的问题，就应该及时交给更专业的医生处理。
20.对于老年性腰椎管狭窄，如果能明确责任节段，需不需要处理多节段的狭窄？
答：如果有明确责任节段，就去处理责任节段，尽量不扩大处理范围。虽然在未来可能出现相邻节段退变，但我们并不知道它何时发生，因此，不要做预防性手术。
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