一、患者信息及影像
患者：男性，35岁
主诉:发现右颈部肿物2年。
现病史：2年前，自觉右颊部疼痛伴颈部肿胀不适，于当地“消炎治疗”后疼痛好转（具体不详），近2日再次感觉疼痛不适，为求进一步诊治来院就诊。该患发病以来，无咳嗽、咳痰；无发热、胸闷、气短、胸痛；无饮水呛咳、声音嘶哑；无进行性消瘦、午后低热、夜间盗汗等。食欲较好，精神休息较好，体力较好，体重无明显变化，二便正常。
既往史：无高血压、心脏病史，无糖尿病、脑血管疾病病史，20年前体检发现患有乙型肝炎（无症状，未予治疗）。预防接种史不详，无手术、外伤、输血史，对青霉素过敏。
实验室检查：纤维蛋白原（FIB）1.9g/L。
超声：无。
CT/MRI扫描：颈部MR检查：MR检查设备为SIEMENSSkyra3.0T超导型磁共振成像仪，20通道相控阵头颈联合线圈。患者采取仰卧位，扫描范围自鼻咽腔至锁骨上窝，行颈部MR平扫+增强，扫描层厚5mm、层间隔1.5mm，FOVmm×mm，矩阵×；常规行横断面Fl2dT1WI(TRms,TE2.5ms)、TSE序列轴位T2WI(TRms,TEms)+脂肪抑制冠状位T2WI(TRms,TE37ms)。MRI平扫结束后，静脉注射MR对比剂后行MRI动态增强及延迟增强扫描，常规行脂肪抑制横断面和冠状面T1WI。
查体：无。
二、病例问答挑战
问题一在所提供MR图像上，对病变诊断最有价值的征象是（单选）？
AT2WI流空血管信号
BT1WI均匀略低信号
C增强扫描显著强化
D动态增强扫描“流出型曲线”
答案解读：D
解析：MR动态增强扫描“流出型曲线”是SFT的特征性表现，组织学上，肿瘤由梭形细胞组成，肿瘤内血管丰富，增强早期明显强化，增强晚期信号强化程度减低。病理仅靠常规组织学表现SFT与其他梭形细胞肿瘤难以鉴别，目前确诊主要依赖免疫组织化学检查。
问题二该病例在常规MRI平扫及增强基础上，下列哪项MRI新技术更能提供定位、定性信息（多选）？
A颈部MRI动态增强检查
B颈部DWI
C颈部DTI
D颈部MRS
答案：A、B
解析：答案ABCD均为MRI新技术检查方法，该病例宜进行动态增强扫描：自肘静脉以2ml/s流率，经高压注射器团注钆对比剂0.2ml/kg，进行GRET1WI序列多时相扫描；然后在工作站利用相应的软件技术行时间-信号强度曲线处理，可以更好地显示病灶的增强模式（图5-6）。该病例宜进行DWI扫描：b值采用mm2/s，DWI及ADC图可以更好地显示病灶的水分子扩散程度（图3-4）。A和B两种新技术较为成熟地应用于临床，应为最佳答案，C和D两种新技术在头颈部应用中尚处于科学研究阶段。
问题三根据所提供病史及MR资料，该病例最可能的诊断为下列哪一项（单选）？
A涎源性混合瘤
B淋巴瘤
C神经源性肿瘤
D孤立性纤维瘤
答案：D
解析：咽旁间隙病变，边界清，信号均匀，DWI未见显著扩散受限，首先排除恶性肿瘤；MR检查，显示病变区实性均质强化强度外，内部尚有点条状迂曲血管信号影，增强后肿瘤实质均质显著强化，动态增强曲线示流出型曲线，均提示肿瘤呈富血供，孤立性纤维瘤发生于咽旁间隙者少见，术前定性诊断较困难，结合T2WI等或略低信号及动态增强曲线类型有助于鉴别诊断。
三、诊断分析思路
本病例影像学表现提示的诊断线索MRI平扫可见右侧咽旁间隙不规则分叶状实性软组织病灶，大小为3.9cm×6.1cm×7.2cm（前后径×左右径×上下径），其内信号均匀，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，DWI呈高信号，ADC呈等信号，内可见点条状迂曲流空血管影；病变与腮腺、咀嚼肌及口咽侧壁边界清晰。MRI增强后，病灶均呈均匀性明显强化，提示该占位病变的血供非常丰富。
本病例的读片思路１）发现病变与认证：本病例MRI扫描清晰地显示病变部位，边界及其与周围结构关系，病变主体位于咽旁间隙，关于咽旁间隙的病变，首先要明确茎突前后间隙，然后明确病变的起源。横轴位示病变与腮腺分界不清并向外推压下颌后静脉，茎突下颌间隙增宽。病变向后推压颈鞘血管，向前局部伸入咀嚼肌间隙，冠状位示病变与右侧下颌骨关系邻近；口咽侧壁受压内移。MRI增强扫描十分必要，一是易于显示和鉴别病灶与血管结构，二是有助于判定病灶的血液供应情况，动态增强曲线可见病变早期明显强化，呈流出型。本病例基本征象为不规则分叶状、边缘清晰、信号均匀、长T1长T2、DWI扩散不受限和明显均匀强化的占位性病灶。
2）定位诊断：定位诊断的含义，一是确定病灶位于什么部位，二是明确病灶可能来源于什么组织结构。对于本病例来说，病灶位于咽旁间隙，茎突下颌间隙增宽，咀嚼肌受压局部受侵，口咽侧壁及颈动脉鞘受压。病变内部未见明显的脂肪组织，因而脂肪来源的可能性较小。其他来源可能为腮腺深叶、小涎腺、神经、血管、淋巴等。因此本病例的定位诊断存在一定的复杂性，也会影响最终的定性诊断，尤其是对病灶的组织来源的判定更为关键。需要结合MRI增强检查。
3）定性诊断：本病例特点为临床上35岁年轻男性，病史2年，基本无颈部相应症状及体征，MRI信号特点不典型，因此定性诊断存在较大难度。单从患者年龄和病灶MRI表现来说易考虑为良性病变，如腮腺的多形性腺瘤、神经源性肿瘤等。但是根据病变的增强特征，明显均匀强化，动态曲线呈迅速上升，平台型，不符合多形性腺瘤、神经源性肿瘤强化特征。需要考虑其他不常见肿瘤，如孤立性纤维瘤、神经节细胞瘤等。
四、诊断与鉴别诊断
诊断要点本病例的特点为年轻男性患者，病史较长，近2日出现颈部相关临床症状。MRI上为单发病灶，茎突下颌间隙增宽，与腮腺深叶关系密切，表现为边缘光滑的不规则实性肿块影，周边伴有分叶，肿块内可见流空血管影，DWI和ADC图示肿块未见明显扩散受限，增强后病灶呈明显强化，提示病灶内部的血供十分丰富。本病例术前考虑为良性病变，诊断为“混合瘤”。
鉴别诊断1）右侧腮腺深叶多形性腺瘤：根据本病例的临床与影像学表现，一般首先考虑。多形性腺瘤，好发于茎突前间隙，边界清楚，包膜完整，常来源于同侧腮腺深叶，T1WI呈等或略高于肌肉信号，T2WI呈高信号，信号略不均匀，T1WI增强扫描后肿块呈明显不均匀强化，多压迫同侧咽旁间隙使其变窄，同侧颈动脉鞘亦受压向后方移位。动态增强曲线多呈流入型和平台型，本病例呈流出型曲线，不太支持，另外本病例血供十分丰富，亦不太支持常见混合瘤的表现。
2）右侧咽旁间隙神经鞘瘤：多发生于茎突后间隙，颈动脉鞘周围，一般来源于迷走神经和交感神经。肿块边界清晰，包膜完整。神经鞘瘤信号多不均，合并囊变坏死，可排除；神经纤维瘤，常见多发，T1WI和T2WI多呈等信号，增强T1WI呈中度强化，结合临床病史和表现，可排除。本例需与副神经节瘤进行鉴别，后者一般发生于颈总动脉分叉处，有完整包膜，颈动脉向浅表移位，在MRI平扫可见“盐椒征”，血供非常丰富，本例信号特点支持，但部位不太支持。
3）淋巴瘤：原发与颈部的淋巴瘤临床表现无特征性，多以颈部肿块为首发症状就诊，少数伴有咽部不适、咽痛、发热等症状。位于咽旁间隙的淋巴瘤多呈铸型并向周围跨间隙生长，包绕颈鞘血管，边界较清晰，T1WI和T2WI信号均匀，增强T1WI呈均匀强化。
病例供稿：医院王斐斐
专家点评关于咽旁间隙的病变的定位，咽旁间隙又具体分为茎突前后间隙。首先确定病变与茎突的关系，茎突移位的情况，该例病变茎突受压后移，提示病变位于茎突前间隙。其次明确病变与临近结构的关系。该病例茎突下颌间隙增宽，病变与腮腺深叶关系密切，首先需要考虑腮腺深叶来源的病变。病变局部深入咀嚼肌，与咀嚼肌边界清晰，来源于咀嚼肌的可能性较小。口咽侧壁内移，颈动脉鞘受压后移，边界清晰，可除外肌肉及口咽侧壁来源的肿瘤。关于病变的定性诊断，需要评价病变的特征。该例病变内部信号均匀，可见血管流空（常见于颈动脉体瘤、孤立性纤维瘤）、无坏死及囊变（囊变常见于神经鞘瘤）、无颈内外动脉分叉增大（常见于颈动脉体瘤）。病变呈明显均匀强化，动态曲线为迅速上升平台型，该曲线特征不支持来源于腮腺深叶的多形性腺瘤，多形性腺瘤的典型特征为信号不均匀，多分叶，动态曲线呈流入型和平台型。根据该病变的不规则，内部血管流空特征及强化曲线，需要考虑孤立性纤维瘤的可能。
点评专家：医院放射科夏爽教授
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参考文献：
1.殷磊,杜瑞宾,李恒国.咽及颈部淋巴瘤的影像分析.放射学实践.,10(24):-.
2.*洋,刘业海,杨清,等.涉及颅底咽旁间隙肿瘤的CT及MRI影像学特征.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志.,27(8):-.
3.Hisatomi,Miki,Asaumi,etal.Diagnosticvalueofdynamiccontrast-enhancedMRIinthesalivaryglandtumors.OralOncology.,43(9):-.
4.KimK.H.,SungM.-W.,YunJ.B.,etal.ThesignificanceofCTscanorMRIintheevaluationofsalivaryglandtumors.AurisNasusLarynx.,25(4):-.
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