多处疼痛也称一身痛，是分布广泛、程度不等、性质不一、不能用“神经炎”等诊断作解释，也不能简单地称为“游走痛”或“风湿”的四肢和躯干疼痛。诉多处疼痛者应多从全身性疾病考虑，但也不能忽略局部病变的可能。
一、分 类
四肢和躯干的多处疼痛大多由全身性疾患引起。
1、多处骨痛
（1）中*，如维生素A与D中*和氟、镉、放射性核素等中*。
（2）内分泌功能异常，如甲状旁腺功能亢进、甲状腺功能亢进、绝经期或老年性骨质疏松、Cushing综合征等。
（3）营养代谢性疾病，如维生素C缺乏症和骨软化症等。
（4）骨肿瘤，如多发性骨髓瘤和转移性骨肿瘤等。
（5）其他，如石骨症，骨髓纤维化等。
2、多关节疼痛
（1）变态反应与免疫反应，如风湿性关节炎、急性传染病引起的急性多关节炎、结节性变态反应性关节炎（Poncet综合征）、血清阴性脊柱性关节炎、药物过敏性关节炎、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等。
（2）代谢障碍，如痛风与假性痛风（软骨钙质沉积——chondrocalcinosis）等。
（3）其他，如大骨节病、松毛虫病性骨关节炎、多发性化脓性骨关节炎、血友病关节炎等。
3、多处肌肉疼痛
（1）过度疲劳。
（2）急性传染病。
（3）肌肉的寄生虫病，特别是松毛虫病。
（4）变态反应与免疫反应，如风湿与类风湿性疾病、多发性肌炎等。
（5）破伤风、手足搐搦、番木鳖碱中*。
（6）遗传性肌肉疾病，如糖原贮存疾病等。
（7）内分泌功能障碍，如糖尿病肌萎缩。
（8）其他，如神经肌肉性疾患、一氧化碳、吐根碱中*等。
4、其他
（1）神经疾患。
（2）神经血管疾患，如雷诺病。
（3）血管疾患，如栓塞性脉管炎。
（4）皮肤疾患，如痛性肥胖（Dercum病）、皮肌炎、皮神经肌炎等。
（5）精神因素等。
二、发生机制
1、骨的疼痛
骨膜有丰富的无髓鞘感觉神经，对压力、张力等机械刺激可引起剧烈疼痛。骨折断端可因刺激骨膜而引起锐痛；急性化脓性骨髓炎和恶性骨肿瘤可因充血而引起急性胀痛和侵及骨膜而发生局部锥刺样疼痛。
2、肌肉、肌腱、韧带等软组织疼痛
肌肉的感受器是由有髓鞘神经纤维组成，对压力、缺氧等物理和化学性刺激很敏感。肌肉的直接损伤引起锐痛或撕裂痛，以后为酸痛，在活动时加重。肌肉内乳酸和组胺的增加，或缺氧、缺钙等可使肌肉剧烈收缩，发生深部广泛性痉挛痛，例如小腿骨筋膜室综合征的深部剧痛，栓塞性脉管炎引起的间隙性跛行，缺钙引起的手足搐搦，腰椎间盘突出症所引起的腰部肌肉保护性痉挛性疼痛等。韧带和肌腱的感受器为高尔基体、Vatter－Paccini囊等，对牵拉、打击、张力等刺激很敏感。韧带和肌腱等慢性炎症可持久不愈，长期疼痛。
3、血管疼痛
血管壁富有感觉神经纤维，刺激后可引起血管痉挛，发生所供应肌肉的缺血性疼痛，如栓塞性脉管炎等。一些疾病如髋关节骨关节炎等的晚间疼痛是由静脉充血引起。
4、神经疼痛
5、关节疼痛
纤维关节囊富于体干神经纤维和本体感觉神经纤维，深感觉和痛觉都很敏感，并可感应至其他部位。骨膜有深、浅两层感觉神经丛，但由于紧贴纤维关节囊，难于判断各自的功能。
三、性质及临床伴症
1、传染病与寄生虫病
多处疼痛见于许多传染病和寄生虫病的前驱期和发热期，作为全身症状之一，但也见于慢性期，或作为并发症出现（如细菌性痢疾后关节炎、伤寒并发脊椎炎与骨髓炎等）。一般表现为肌痛，也可为骨、关节、神经痛；程度可轻可重，时间可长可短；但常为多处疼痛，较为特殊，可凭此协助鉴别诊断。
急性传染病与寄生虫病，有明显多处疼痛者有流感、斑疹伤寒、回归热、鼠咬热、登革热、流行性胸痛、布氏杆菌病、钩端螺旋体病、流行性出血热、人旋毛虫病等。此类疾病的诊断主要依靠其临床症状、体征和实验室检查，但从多处疼痛的存在，也启示应该考虑这些疾病的可能。
2、流行性胸痛
也称流行性肌痛。以胸腹部严重疼痛为其突出症状，有时腹肌强直，并有压痛，可误为急腹症，如仔细询问病史，可知疼痛并非来自腹内。本病由肠道C病*引起，儿童或成人均可发生，但以儿童较多。病人有咽痛、发热、腹泻、全身淋巴结和肝脾肿大等。一般在4～5d后肌痛和发热渐退，儿童可反复发作，成人可并发睾丸炎。
3、人松毛虫病
全身肌肉疼痛极为严重，重症时甚至不能翻身、咀嚼，呼吸也极困难，可持续数周至2月之久。肌肉有明显压痛，并有僵硬和肿胀感，尤以腓肠肌为甚。本病见于习惯吃生肉和半熟肉的云南和西藏等地区。病人有发热、面肿、胃肠道症状。嗜酸性粒细胞明显增多，可达20％～70％。腓肠肌活检可见幼虫和包囊。
4、流行性出血热
“三痛”为早期征象之一，即头痛、眼眶痛和腰痛。结合急性发热、发冷、结膜充血、皮肤和粘膜出血，血象有异常淋巴细胞与血小板减少，尿中有大量蛋白质、红细胞、白细胞与管型等，再根据流行地区与季节，不难作出正确诊断。
5、钩端螺旋体病
在发热期或败血症期，全身肌痛颇为突出，性质犹如刀割，以腓肠肌为甚，同时有头痛、胸痛、关节痛等。
6、细菌性痢疾
在恢复期，可发生多发性关节炎，多见于膝、踝、肘、腕等大关节，表现为红、肿、痛、热，并有积液，颇似化脓性感染，但关节液培养阴性，数周后可自行消退，恢复正常关节功能。
7、伤寒
在病程后期，如有腰痛和关节痛，须警惕化脓性脊椎炎、关节炎和骨膜炎。脊髓灰质炎在急性期，全身肌肉疼痛相当严重，伴有触觉过敏，不愿动弹，也不喜被人移动，继后出现瘫痪。
8、风湿性多肌痛（Polymyalgiarheumatica）和多发性肌炎（Polymyositis）
两者都以多发性肌痛为主要症状。风湿性多发性肌痛症：特点为肩胛带或骨盆带疼痛，并向上臂或腿部放射，但无肌肉或骨骼病变。一般发生在50岁以上的老人，女多于男，常称老年性肌肉风湿。30％～50％病人的颞动脉活体组织检查有巨细胞炎症反应，故又称动脉炎性多发性肌痛症。多发性肌炎：少见，以上肢带和骨盆带肌肉疼痛为主要症状，中年妇女较多见。有进行性肌无力与肌萎缩，严重者难于梳头、站立或上下楼梯。咽部肌肉受累者有咽下困难和鼻腔发音；肋间肌受累者有呼吸困难；其他尚可有眼睑下垂和颈肌无力等。检查可见患肌肿胀与严重压痛；肿胀消退后出现肌萎缩。可多次发作，持续几月至几年，也可迅速发展，在几周内死亡。约25％病人同时有斑疹或斑丘疹多形性皮疹，则称皮肌炎。10％～70％病人同时有肺、卵巢或前列腺、肠道等恶性肿瘤。肌酸磷酸激酶和醛缩酶测定反映肌肉的损害情况，多次测定转氨酶可观察疾病的活动性，肌电图和肌肉活检可确定诊断。
9、风湿性关节炎
特点是游走性关节炎，主要发生于四肢大关节，重者可有关节红、肿、痛、热和关节积液，轻者仅为关节痛，数日转至其他关节，不留后遗症。同时尚有发热、多汗、舞蹈症、扁桃体炎和心脏病变等。抗链球菌溶血素“0”的凝集效价增高，仅说明近期内有A组溶血性链球菌感染，并无确诊意义。在活动期有C反应蛋白阳性和血清透明质酸酶增高等，也无特异性。血沉仅反映炎症的活动性，连续测定才有了解本病活动情况的价值。水杨酸类药物对本症有较好疗效，可以此与其他疾病鉴别（表1）。
表1风湿性与类风湿关节炎等疾病的鉴别
风湿性关节炎
类风湿关节炎
系统性红斑狼疮
多发性肌炎或皮肌炎
风湿性多发性肌痛症
关节症状
典型
典型
常见
偶见
常见
关节
大
小、大
小
小
对称性
（+）
（+）
游走性
（+）
初（+）、后固定
（+）
（-）
程度
轻重不等
轻重不等
轻重不等
轻
病程
反复发作
进行性
反复倾向
一过性
关节液
一般
一般
LE细胞（+）
一般
后果
好
畸形、强直
好
好
好
特殊的X线征象
（-）
（+）
（-）
（-）
（-）
肌炎
（+）
少见
少见
典型
（+）
心脏炎
（+）
少见
少见
少见
（+）
多发性浆膜炎
（+）
少见
（+）
（+）
（-）
胃肠道症状
（-）
（-）
（-）
（-）
（+）
肾脏症状
（-）
（-）
（+）
（+）
（+）
皮肤症状
（+）
10％（+）
典型
（+）
典型
其他症状
舞蹈症
精神症状
呼吸与咽下困难
抗链球菌溶血素“O”测定
（+）
（+）、（-）
（+）
（-）
（-）
致敏绵羊红细胞凝集试验
（-）
（+）
（-）
（-）
（-）
其他
血液中LE细胞（+）
GPT（+）、尿肌酸增多
活检典型
水杨酸制剂疗效
良好
较差
（-）
（-）
（-）
10、类风湿关节炎
为多关节炎，有后遗畸形性强直的特征。病变常从掌指关节开始，逐渐发展至手与足的其他小关节，以及腕、肘、膝等大关节；也有从膝、肘等大关节开始而后发展至小关节者。关节炎表现为轻度肿胀、发热、发红并有锥刺样痛和压痛，少数病人只痛不肿。晚期，关节周围肌肉萎缩，患病关节发生梭状畸形及强直。少有心内膜炎。X线检查可见骨质疏松、关节间隙狭窄、关节面破坏、关节半脱位和骨性强直等征象。约80％～90％病人的类风湿性因子检查呈阳性反应，即致敏绵羊红细胞凝集试验效价在1：32以上，但此阳性反应也可能见于其他疾病。
11、系统性红斑狼疮
是多系统、多器官的全身性疾病，多见于青年妇女。约90％病人有游走性关节炎和关节痛，可误诊为风湿性关节炎。约1／3病人可发生永久性关节畸形，又易误诊为类风湿性关节炎。面部有蝶形红斑者有特征意义，但也可缺如。如无皮疹，只要同时存在肾脏损害、心脏损害、肝肿大、多浆膜腔渗出性炎症、白细胞减少等2～3项者，已足以提示本病的诊断。周围血液中能找到红斑狼疮细胞（80％～90％阳性）、且抗核抗体强阳性者，有助于本病的诊断。
12、强直性脊柱炎
虽以脊柱为主，但常先发生于骶髂关节，并常累及髋和肩。驼背畸形较为明显，脊柱强直不能活动，弯腰动作全由髋的活动代替。X线检查可见脊柱小关节模糊，以至骨性强直；椎体边缘有对合性的唇样骨质增生，并可融合成竹节样脊柱。类风湿因子检查阴性，可与类风湿性关节炎鉴别。
13、骨质疏松
骨质疏松是一项X线征象，是多处骨痛的常见病因。
骨质疏松最多见于老年人和绝经期妇女，常有慢性弥漫性腰背痛和骶髂关节痛，向躯干四周和下肢放射，轻微震动可加重疼痛。腰背逐渐弯曲，形成驼背。轻微损伤可导致脊椎、股骨颈或肋骨的病理骨折，并加重疼痛和畸形。因此，此种病人的骨痛有3种原因，即骨质疏松、畸形和病理性骨折。实验室检查，血清钙和碱性磷酸酶正常，血清磷正常或下降。
骨质疏松也可见于以下情况：
（1）废用骨萎缩：
因骨折、损伤或手术后长期制动，或类风湿性关节炎等疼痛性疾患，或病后虚弱而肢体少动，均可引起骨质疏松。这类病人都有明显的骨质疏松原因可查，疼痛较轻或无疼痛。
（2）Sudeck骨萎缩：
这是肢体受损后由于交感神经功能障碍所引起的局部骨质疏松，疼痛严重，都局限于伤部而非多处骨痛，且有局部交感神经功能障碍的其他体征。
（3）营养缺乏症：
如蛋白质、钙、磷、维生素等的摄入、吸收和排出障碍，以及饥饿、营养不良、肝硬化、肾病综合征、脂肪泻等，均可发生全身骨质疏松和轻度骨痛。除有明显病史外，实验室检查可有血清钙和钙磷的乘积下降、碱性磷酸酶增高、血清蛋白和尿钙下降。
（4）肾上腺皮质功能亢进、甲状旁腺功能亢进等也可引起全身骨质疏松和多处骨痛。后者的鉴别见表2。
表2多处骨痛的鉴别
疾病
年龄
临床表现
X线征象
活体组织查
血钙
血磷
碱性磷酸酶
甲状旁腺功能亢进
中年
骨痛，畸形病理骨折、肿块，尿路结石，乏力，精神萎靡、胰腺炎，胃溃疡等
骨质疏松，囊性变，畸形，病理骨折，指骨和锁骨骨膜下骨吸收，泌尿道、胆道、胰腺、唾液腺结石
骨质疏松，骨髓纤维化，破骨细胞增多，成骨细胞增多
↑
↓
↑
老年性骨质疏松
老年
骨痛，畸形，病理骨折
骨质疏松，病理骨折，畸形
骨小梁减少，无骨髓纤维化，破骨细胞正常，骨样组织和成骨组织减少
正常
正常或↓
正常
骨软化症
青壮年、女性较多
骨痛，畸形，病理骨折
骨质脱钙，下肢和骨盆畸形，病理骨折，Looser线
骨样组织和成骨组织明显增加，破骨细胞减少
正常
↓
↑
畸形性骨炎
中年
骨痛，骨肿大，偶有结石
多发性骨囊肿，骨肿大，畸形
有时难与甲状旁腺功能亢进鉴别
正常或↑
正常或↓
↑
多发性骨髓瘤
中年
骨痛，肿块，病理骨折，肾脏症状
多发性骨破坏，尤以颅骨、肋骨、骨盆最显
骨髓瘤细胞
正常或↑
正常或↑
正常
14、骨软化症
也是多处骨痛的原因之一，可由很多疾患引起。以成人维生素D缺乏症所引起的骨软化症为例，多见于妇女，最早、最重要的症状为腰、腿、骨盆、躯干或全身性骨痛，程度可轻可重，重者难以忍受，不能翻身，至怀孕4～5月后更为严重。后期出现脊椎、骨盆、胸廓、下肢等处的畸形或病理骨折。X线检查显示骨质脱钙；椎体压缩，呈双凹形，椎间隙明显增宽；骨盆呈心状畸形；股骨干与耻骨常有Looser线（线状透亮区），可误为骨折线。本病是由血清中钙、磷或两者的浓度降低所致骨基质缺乏矿物质引起的代谢性疾病，因此骨小梁变细或缺如，骨样组织增多，以致骨质柔软，可用刀切。同样病理也可发生于肾性佝偻病、肾小管性酸中*和低血磷性抗维生素D佝偻病，鉴别见表3。
表3骨软化症的实验室鉴别
维生素D缺乏症
肾性佝偻病
肾小管性酸中*
低血磷性抗维生素D佝偻病
血钙
↓或正常
↓
正常
正常
血磷
↓或正常
↑
↓或正常
↓
碱性磷酸酶
↑
↑
↑
↑
CO2结合力
正常
↓
↓
正常
血非蛋白氮
正常
↑
正常
正常
尿钙
↓
↓
↑
↓或正常
尿磷
↑
↓
↑
↑
肾小管磷回收率
正常
↓
↓
15、骨质纤维化
可由很多疾病引起，但以甲状旁腺功能亢进最为常见。主要症状表现在骨骼系、泌尿系和高钙血症3方面。国内材料显示80％病人以骨骼系症状为主，表现为躯干和四肢的疼痛与压痛、畸形与病理骨折。据国外报告60％以泌尿系症状为主，初期表现为烦渴多尿，较久则出现结石和肾功能减退。X线摄片可见骨骼的不规则弥漫性骨质疏松、密质骨的吸收和囊性变、椎体的中心压缩以及四肢骨骼畸形与病理骨折等。很多病人有骨骼系以外的钙质沉着，包括肾、唾液腺、胆道、胰腺等结石。急性与慢性胰腺炎相当多见。高钙血症的临床表现有全身乏力、食欲减退、便秘和精神抑郁症状等。本病诊断主要依靠实验室检查：高血钙、低血磷以及碱性磷酸酶活性增高。有25％病人尚有高血氯、低碳酸盐等代谢性酸中*表现。
即使已诊断为甲状旁腺功能亢进，尚须鉴别其为原发或继发。继发性亢进都由慢性肾脏疾患引起，也称肾性骨营养不良。其临床征象和骨骼的病理变化与原发性基本相同，但血磷增高、血钙降低，碱性磷酸酶仅轻度升高，肾小球磷清除率降低和肾小管磷重吸收率的比值降低。
16、多发性骨髓瘤和转移性骨肿瘤
多处骨痛特别是脊柱、骨盆、头颅和肩、髋部骨痛伴有贫血者，应考虑骨髓的破坏性疾患，如多发性骨髓瘤和转移性骨髓瘤等。前者虽有典型的多发性凿缘性骨缺损X线征象，尤以头颅、骨盆和肋骨最为明显，但有时可在相当长时间内并不出现，而诊断主要依靠实验室检查：血浆球蛋白增高、白蛋白与球蛋白的比例倒置、红细胞假凝集、尿中本-周蛋白阳性等，但最具诊断价值者为骨髓检查中可见到骨髓瘤细胞。ECT检查有助诊断。
对转移性骨肿瘤，如已知有原发肿瘤，另有多处严重骨痛并有骨质破坏的X线征象者，诊断较为容易。但一些病人在出现转移性骨肿瘤时，原发性肿瘤尚无明显症状，活检仅能认出腺癌骨转移，而不能诊断原发性腺癌存在。这类病人大多为中年以上，X线检查多为溶骨性，血钙、尿钙和碱性磷酸酶均可升高。如X线征象为骨硬化性破坏、酸性磷酸酶升高，则为前列腺癌骨转移。许多原发性腺癌只能在详细体检发现，检查部位可按好发骨转移的腺癌次序顺序进行：前列腺、乳腺、甲状腺、肺、膀胱、肾、子宫、胰腺、直肠、卵巢、结肠、食管、舌、子宫颈、喉等。
四、防治原则
1、积极寻找多处疼痛的病因。
2、治疗原发病。
3、对症治疗。
4、中医药辨证治疗。
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