本文原载于《中华骨科杂志》年第4期
除肱骨近端、肩胛骨、锁骨远端骨折等可造成肩关节活动受限外，肩袖损伤也是造成肩关节功能障碍的一个原因。而由肩部创伤造成的神经源性肩关节功能障碍，多见于臂丛损伤，此类损伤除肩关节功能丧失外，常伴有手功能及肘关节屈伸功能的丧失。单纯的腋神经损伤，因肩胛上神经功能仍存在，其支配的冈上、冈下肌是肩外展启动的关键肌，故仍有部分肩外展功能，甚至有些患者肩外展功能可完全正常［1-2］。而我们在临床工作中却时常发现创伤后单纯肩外展、外旋功能完全丧失的患者。对于这部分患者，从理论上推测导致其肩外展、外旋功能完全丧失的原因是创伤致肩胛上神经与腋神经同时损伤。但肩胛上神经与腋神经同时损伤在国内鲜见报道，国外相关文献亦较少［3-4］，因此临床上容易造成漏诊、误诊。然而，准确认识此类神经损伤的部位、性质、特点及损伤机制，对手术时机、手术方法的选择至关重要。
年7月至年9月，我们手术治疗17例创伤后单纯肩外展、外旋功能完全丧失的患者，其中13例经手术探查证实肩胛上神经与腋神经同时损伤且随访时间超过3年，本研究对这13例患者资料进行回顾性分析，目的是：（1）探寻肩胛上神经与腋神经同时损伤的常见部位，（2）探讨合理的手术探查入路、神经修复方式及并发症的防治，（3）明确患者术后功能恢复情况以及影响预后的因素。
资料与方法
一、一般资料
年7月至年9月，手术治疗13例因肩部创伤造成肩胛上神经与腋神经同时损伤致肩外展完全丧失患者，均为男性，年龄8~59岁，平均28岁；车祸伤8例，砸伤2例，撞伤3例。其中肩胛颈和锁骨同时骨折2例，浮肩损伤3例，肱骨颈及关节盂骨折1例，锁骨骨折3例，肩峰骨折1例，肩胛骨骨折2例，寰枢椎骨折1例。本组患者临床检查均示单纯的肩外展、外旋功能完全丧失，除1例因伴肱骨骨折在外院手术探查证实桡神经断裂外，其余患者手功能及肘关节的屈伸功能均正常；三角肌及冈上、冈下肌肌力均为0级。电生理检查示腋神经、肩胛上神经完全失神经支配。术前临床查体、CTM或MRI及电生理检查均排除臂丛损伤。受伤至手术时间2~7个月，平均3.7个月。
二、手术探查、神经修复及晚期功能重建
（一）神经早期探查与修复
1.肩胛上神经的修复
全麻后，患者取仰卧位，患侧背部垫高但肩部悬空。锁骨上臂丛探查横切口（锁骨上方2~3横指，平行于锁骨做5~6cm长横切口，图1A，切口1），依次切开皮肤、颈阔肌、显露臂丛外脂肪组织，找到肩胛舌骨肌；沿臂丛上干后股找到肩胛上神经的起始处，沿其向远端追踪。切断斜方肌在锁骨的附着，沿肩胛上神经一直追踪到肩胛上切迹处。如果肩胛上神经连续性仍存在，仅在锁骨后粘连、瘢痕包绕，可进行松解，清除神经外膜的瘢痕组织。对于肩胛上神经断裂者，即可见肩胛上神经在肩胛上切迹附近明显增粗、瘢痕化，此时需要将肩胛上切迹横韧带切断，寻找肩胛上神经的远断端。如果肩胛上神经的远端仍显露困难，则将肩锁关节脱位。神经远、近断端均切至正常神经束处，测量神经缺损长度，取1股腓肠神经采用外膜缝合法移植修复（图1B）。如果打开肩胛上横韧带发现肩胛上神经远断端逆行撕脱、瘢痕化，无法找到正常神经支，则放弃修复肩胛上神经。
2.腋神经的修复
锁骨下三角肌-胸大肌间沟弧形切口［2，5］（图1A，切口2），依次切开皮肤、皮下组织，保护头静脉，从喙突上切断胸小肌。术中根据具体情况确定胸大肌是否切断。先找到肌皮神经，观察有无瘢痕粘连，而后将其牵向内侧，在其外侧向后分离，找到桡神经并向近端追踪至后侧束，即可见腋神经的起始处，再沿腋神经向远端追踪；在进入四边孔前，可见腋神经明显增粗、致密瘢痕组织包绕连接，提示腋神经断裂；继续向四边孔内追踪直至神经外观、质地正常。如果经游离后腋神经远端仍不正常，则行后路切口寻找腋神经远端，即弧形切开三角肌后缘（图1C），找到三头肌长头，在其靠近肱骨侧找到四边孔，四边孔内找到腋神经的远端，此时腋神经多已分束，将各个束支修整至正常处，再编织缝合在一起，测量神经缺损，取2~3股腓肠神经电缆式编织缝合，外膜缝合法桥接修复（图1D）。术毕，用支架将头固定在中立位，患肩内收0°、肘关节屈曲90°、贴胸位固定4周。
（二）晚期肩外展、外旋功能的加强手术
对于仅修复腋神经而肩胛上神经因远断端撕脱、瘢痕化无法修复者，在三角肌功能恢复后，通过肌腱转位行肩外展、外旋功能重建。肩部“U”形切口（图2A），切断三角肌在肩峰处及锁骨外侧端的附着，显露冈上、冈下肌的止点，打通肩峰下间隙。沿健侧斜方肌下部走行做纵向“S”形切口，切取斜方肌下部肌瓣（图2B），通过肩背部皮下隧道翻转至患侧肩部切口内，经肩胛冈下部绕至肩峰下间隙与冈上肌止点在肩关节外展、外旋位缝合（图2C）。沿腋窝后壁做纵行切口，显露并切断背阔肌止点（图2B）；将背阔肌止点向起始部游离并显露血管神经蒂，将背阔肌止点通过肩背部皮下隧道，引致肩部切口内，与冈下肌止点在肩关节外展、外旋位编织缝合（图2C）。
术后肩关节外展、外旋90°位支具固定，4周后拆除支具，开始进行主、被动肩关节外展、外旋功能锻炼。
三、疗效评价
由于冈上、冈下肌被斜方肌覆盖，不易从表面触及其收缩，而三角肌位置表浅，故术后仅对三角肌的肌力进行评估。肌力采用英国医学研究会（MedicalResearchCouncil，MRC）分级标准［6］。该标准分0~5级，其中M5级为优，M4级为良，M3级为可，M0~M2级为差。另外，由于肩部的运动需要多块肌肉同时参与，所以肩关节功能的恢复采用肩外展、外旋角度进行评估。外展角度的测量：患者站直立，患侧上肢伸直，最大外展位，测量肩胛骨内侧缘与上臂轴线的夹角［7］（α，图3A）。肩外旋角度的测量：患者站直立，肘关节屈曲90°，上臂内收贴胸，肩关节中立位为0°，肩关节主动外旋至最大位，测量肩外旋角［7］（β，图3B）。
结果
一、一般结果
本组13例患者均获得随访，随访时间36~个月，平均85个月。7例患者术后肩外展功能恢复正常，1例患者无恢复，余5例均有不同程度的恢复。
二、早期神经探查及修复情况
（一）肩胛上神经
本组10例患者的肩胛上神经在穿肩胛上横韧带前断裂，打开肩胛上横韧带后，5例在肩胛上切迹前或切迹处找到肩胛上神经的远断端；2例在切迹后，即冈盂切迹内找到肩胛上神经的冈下肌支；3例肩胛上切迹处骨折、变形，切迹内及周围为致密瘢痕组织，打开肩胛上韧带后，未找到肩胛上神经的远端或仅为细小爪支且质地硬、瘢痕化，放弃肩胛上神经的修复。另3例在锁骨远端后侧被致密瘢痕包绕，经游离后发现连续性尚存在，故清除外膜瘢痕，进行松解。7例肩胛上神经修复患者，其中6例通过1股腓肠神经桥接修复肩胛上神经，1例通过切取1股颈丛浅支进行桥接，桥接神经长度3~8.5cm，平均5cm。
（二）腋神经
本组12例腋神经断裂中，9例单纯经锁骨下胸大肌、三角肌间隙切口，即能找到断裂的腋神经远、近断端，3例经三角肌后路切口找到腋神经的远断端。10例采用腋神经的近端通过腓肠神经移植修复腋神经的远端，其中3股腓肠神经移植4例，2股腓肠神经移植6例。移植腓肠神经长度5~10.5cm，平均7cm。该12例中有2例采用正中神经的两个束支进行移位修复腋神经。另外1例腋神经在入四边孔处被致密瘢痕组织包绕，但经松解后，其连续性尚可。本组有10例患者的肩胛上神经及腋神经同时断裂。
三、肩关节功能的恢复
（一）神经修复后肩关节功能恢复
7例患者肩外展功能恢复正常，肩上举°；肩外旋40°~70°，平均56°（图4）；三角肌肌力均为4级。5例肩外展30°~50°，平均38°；肩外旋-40°~30°，平均10°；三角肌肌力4级1例，3级2例，2级2例。另1例肩外展0°，肩外旋-40°，三角肌肌力1级。本组13例患者末次随访时，三角肌肌力恢复至M4级8例，M3级2例，M0~M2级3例，优良率为61.5%（8/13）。
（二）肌肉移位后肩关节功能的恢复
3例肩胛上神经放弃修复者中，2例行晚期肌肉移位，肩外展功能加强手术。其中1例腋神经修复术后17个月，三角肌肌力恢复至4级，肩外展恢复至40°；再次行健侧斜方肌下部肌瓣转位修复冈上肌，背阔肌止点移位至冈下肌止点，二次术后32个月随访，肩外展恢复至正常，外旋40°（图5）。1例腋神经修复术后3年，三角肌肌力恢复至3级，肩外展30°；再次行健侧斜方肌下部肌瓣转位修复冈上肌，背阔肌止点移位至冈下肌止点，但肩外展改善不明显。其余患者未再进行晚期肌肉移位术。至末次随访时，本组8例患者恢复原来工作，其中7例为早期神经修复后，肩关节功能即接近正常，恢复原来的工作，另1例为经二次手术（健侧斜方肌下部移位和背阔肌移位）后，肩关节上举恢复正常，并恢复原工作。
四、并发症情况
本组2例采用正中神经束支修复腋神经的患者，术后即刻出现拇、示指麻木，未采用任何治疗，于术后8周消失。其余11例患者均未出现切口内血肿、肌皮神经、胸背神经损伤等并发症。
讨论
一、手术时机的选择
肩胛上神经与腋神经同时损伤的诊断一旦确立，是否需要手术治疗以及何时进行手术治疗是目前的一个难题。从理论上讲，如果神经完全断裂则不会有自发恢复的可能，应尽早进行手术治疗［8］。如何确定肩胛上神经与腋神经完全断裂，目前尚无有效的影像学诊断方法。Alnot［9］认为对于腋神经损伤应观察6个月，而Rezzouk等［1］认为对于腋神经损伤观察3个月后仍无恢复即应进行手术治疗。我们研究发现，腋神经和肩胛上神经断裂的比例可高达76.9%（10/13），因此我们认为伤后观察3个月，如肩外展功能仍无任何恢复，三角肌肌力0级，电生理检查冈上、冈下肌及三角肌仍为电静息或仅有单个新生电位，则应及早进行手术治疗。
二、手术注意事项
手术治疗肩胛上神经与腋神经同时断裂的操作较困难，尤其是肩胛上神经断裂的修复，国内外文献鲜见报道［10-11］。这主要是肩胛上神经远断端的显露困难。当肩胛上神经靠近切迹处断裂，且局部瘢痕多，顺行寻找远断端困难时，我们采用逆行寻找的方法，即切断肩胛上横韧带后，在切迹内找到肩胛上神经的远断端，沿其向冈上窝方向进行游离。对于肩胛上切迹及横韧带完整者，肩胛上神经在切迹内多可找到完整的主干，断端瘢痕切除后，远断端尚残留0.5~1cm的主干，可供神经吻合。对于切迹处因骨折变形、横韧带断裂、局部大量瘢痕充填难以找到肩胛上神经远端的主干，因肩胛上血管与肩胛上神经伴行（血管走在韧带的浅层），故在此处操作时易引起大出血，且因血管位置深而致止血非常困难。清除瘢痕后，即使找到肩胛上神经，也多为神经爪支且质量欠佳，常是无功而返，本组3例即为此情况。如遇到上述情况，则应放弃肩胛上神经的修复。
另外，近来我们对肩胛骨骨折伴肩胛上神经损伤者，术前通过CT三维重建，可以观察到肩胛上切迹是否完整，对于切迹周围粉碎性骨折并导致切迹变形者可放弃肩胛上神经的探查与修复。肩胛上神经的近端是单一的一个神经束，远端在切迹内多为两个神经束，可用9-0缝线将其编织缝合在一起，然后取腓肠神经进行桥接。取腓肠神经时应尽量靠小腿的近端切取，近端的腓肠神经神经束相对少，缝合时不容易造成吻合口神经束外溢，而且吻合相对容易。
由于腋神经位于臂丛的后侧，所以其修复也较困难。腋神经断裂的部位多为进四边孔前，从前侧向四边孔内游离，可以找到正常的腋神经远断端。本组9例通过单纯前路切口即可显露断裂的腋神经远、近端。对腋神经在四边孔内断裂者，需要从三角肌的后侧再做切口，从四边孔的后侧显露腋神经。对腋神经断裂的位置靠近端者，因胸背神经起自后侧束与腋神经的起始部位邻近，故当腋神经损伤的部位靠近起始处，在分离腋神经近端的瘢痕粘连时，应防止损伤胸背神经［12］。
对于肩胛上神经无法修复的患者应尽量修复腋神经，待三角肌肌力恢复后，此类患者肩外展可恢复至30°~50°，被动上举后可短暂维持。因此，本组1例患者采用同侧背阔肌移位至冈下肌止点重建肩外旋功能及健侧斜方肌下部至冈上肌止点加强肩外展功能，取得了非常满意的效果。需要说明的是，此良好效果的取得与该患者肩胛下肌、胸大肌、前锯肌及斜方肌的功能均正常及有效恢复三角肌功能密切相关。关于冈上肌的重建，采用健侧斜方肌下部而不用同侧斜方肌上部，主要是因为同侧斜方肌上部腱性部分短，肌腹较大，难以通过肩峰下间隙；而健侧斜方肌下部肌瓣移位后的力线与冈下肌的力线一致，且易通过肩峰下间隙，并对健侧与患侧肩关节均无明显影响。
三、影响功能恢复的因素
从本组随访结果分析，腋神经断裂的部位多在四边孔前，只要腋神经的远、近断端外观质地正常，就可以通过2~3股腓肠神经进行桥接，术后三角肌的功能恢复非常满意。如果腋神经远断端在四边孔后，此时腋神经已分出前后支，而且前后支外膜增厚并明显瘢痕包绕，同时神经束亦较硬，则在入肌前很难找到质地外观正常的神经束，这即为腋神经修复后功能恢复不良的主要原因。同样，只要肩胛上神经的远、近断端外观质地正常，就可采用1股腓肠神经桥接移植，术后冈上肌及冈下肌功能恢复均满意。如在肩胛上横韧带处找不到正常的肩胛上神经主干，即使桥接修复冈下肌支，术后患者的肩外展功能恢复也较理想。
本组的随访结果显示，早期神经修复后有7例患者的肩关节功能接近正常，恢复了原来的工作。因此，对于此类患者应尽量采用神经修复的方法进行治疗。理论上讲，患者的年龄、术前肩关节的被动活动是否受限、患者受伤至手术时间、神经移植的长度［13］、神经修复的方式均会影响术后功能恢复，但由于本研究病例数较少，故其结果有待进一步多中心大样本的对照研究验证。
参考文献（略）
（收稿日期：-12-19）
（本文编辑：闫富宏）
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