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作者：李英儒江志鹏陈双
来源：中华疝和腹壁外科杂志（电子版）
慢性疼痛是腹股沟疝修补术后的一种并发症，可以表现为严重影响着患者的生活质量，也可能成为引起医患冲突的诱因。因此，需要认真的对待和处理。
其实，站的高一点来看，伤与痛是人类一辈子都要经历的事，如果没有疼痛世界会怎样？从哲学层面来讲，痛苦是一种智慧；从法律上讲痛苦是一种回报，从宗教上来讲，痛苦是一种救赎；从医学上讲，痛苦是则是伤病的预告。可以设想，阑尾炎如果没有腹痛是很可怕的一件事。
腹股沟疝术后慢性疼痛表现为三大症状:躯体痛、神经痛和内脏痛。
躯体痛是最常见的慢性疼痛类型,常位于腹股沟韧带至耻骨结节区域,表现为活动时或压迫腹壁时疼痛。由于耻骨结节骨膜富含神经纤维,敏感性极强,在固定网片时损伤耻骨结节骨膜可产生局部疼痛。
神经痛常见于损伤髂腹股沟神经或生殖股神经所引起。疼痛通常位于受损神经支配的区域,表现为锐性、触电样痛。手术中部分或全部剥离切断神经,牵扯、挫伤、压迫、缝扎神经都可以导致神经痛。其次,邻近的肉芽肿组织炎性增生过程中刺激压迫也可致神经痛。
内脏痛主要表现为射精痛。可能是由于躯体骶神经或交感神经受损,输精管平滑肌功能紊乱所致。组织瘢痕化输精管狭窄或精索扭转也可能是导致射精痛的另一原因。除上述原因外,有文献的报道,网塞过大,切口内血肿形成及精索受压或血管损伤都可能导致慢性疼痛。
影响疝修补术后疼痛的因素很多,通常分为两类:患者因素和手术因素。
年轻,肥胖,术前有疼痛史,有稳定职业,有健康医疗保险的患者术后容易出现慢性疼痛。一项回归分析发现,年龄40岁,有职业(全日制)的患者更可能出现慢性疼痛,术前疼痛的患者手术后疼痛倾向性大。
手术因素方面,开放手术修补,使用补片,损伤神经,有意切断神经,术后感染或血肿,补片的质量，品质等，以及慢性的无疝复发都是导致慢性疼痛的常见因素。一项研究发现，Shouldice(n=94),Lichtenstein(n=94),TAPP(n=94)术式的患者,分别有22%,24%和15%出现轻微的不适和疼痛,分别有13%,5%和1%的患者出现中等强度的疼痛。Shouldice和Lichtenstein组有3%剧烈疼痛,但TAPP患者则无。
腹股沟疝术后慢性疼痛的处理与治疗
1.观察等待(WatchingandWaiting):部分术后早期出现疼痛的患者观察2个月后,疼痛可以缓解或消失。如果症状无缓解或加重,则需行进一步处理。
2.物理治疗:针灸是一主要手段。针灸可以通过刺激分泌内源性阿片样物质,简单且经济。
3.神经阻滞:包括局部麻醉和周围神经阻断。局部麻醉简单易操作,但可能导致疝复发率增加。周围神经阻断对治疗短期疼痛比局部麻醉更有效,但缺乏远期效果的随访研究。
4.药物治疗:抗抑郁药及弱阿片类止痛剂合用,如阿米替林和曲马多合用。阿片类镇痛剂只作为最后手段。
5.手术治疗:包括神经松解或神经切除术,但治疗作用尚有争议。神经松解适用于神经受压而非损伤的情况,但对长期疼痛的患者效果差。神经切除术切除生殖股神经时,常需切除部分髂腹股沟神经,使大阴唇和股三角皮肤感觉减退,提睾反射丧失。国外有学者认为,最好的选择是行腹股沟管探查,神经切除,尽可能去除补片。Heise等对20例行开放或腹腔镜疝修补术后慢性疼痛的患者进行手术治疗,4例只去除补片,剩下16例行补片去除联合髂腹股沟神经和髂腹下神经切除术。60%患者疼痛得到一定程度的缓解。
腹股沟疝术后慢性疼痛的预防
娴熟的外科技术和充分的解剖学知识对避免神经损伤至关重要。手术中应仔细辨认并保护髂腹股沟神经、髂腹下神经及生殖股神经生殖支,避免过度牵拉,损伤或缝扎。放置补片时应与神经保持一定距离或将神经埋入肌肉中。应避免腹股沟韧带与耻骨结节之间张力过大为。用自身腹内压力固定网片避免缝合固定可大大减少神经痛。手术方式是预防疼痛的另一重要方面。腹腔镜疝修补术比开放手术慢性疼痛的发生率低,其中TAPP在腹腔镜技术中慢性疼痛发生率较高。虽然网片修补比无网片修补更有优势,但是必须清除认识到,网片的固定(包括缝合)是导致神经痛的主要原因,应尽量减少或避免用各种固定钉固定网片防止神经受压。
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