腰部臀部髋部牵扯痛这是坐骨神经痛一 - 感觉性周围神经病

TUhjnbcbe - 2021/2/5 0:09:00

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针刀治疼痛培训

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培训时间：12月21日-12月28日

培训地点：河南郑州

培训魏玲

经皮神经后支阻滞治疗技术的关键是准确定位。准确诊断引起腰腿疼的脊神经节段和准确标定横突根部中央的体表位置。相当一部分腰腿疼可能由多阶段神经后支病变所致，必要时需阻滞两支以上神经后支。

选用较细的记号笔；

穿刺针尽量垂直进针；

若进针3-4cm深度仍未有骨性阻挡，可能定位偏差进入横突间隙，可调整针头

直至遭遇骨质感；

针头达之骨之感大多患者诉有放电感；（但有一部分人没有）

只要准确穿至横突根部，即可注射少量利多卡因（2mL）主诉疼痛缓解；就表明

穿刺无误。

注射康宁克通混悬液时针尖一定紧紧抵住骨质，注药时有一定阻力以期注入横突副乳突韧带间隙；

注射后嘱患者仰卧平躺休息10-20分钟会有头晕与麻药有关；

1-3天后复查；

下肢、臀部疼痛的部位在腰腿痛诊断要点

腰腿痛是一类病症的总称，泛指可引起腰腿疼痛的多种伤病，由于痛是由不同损伤所引起，故痛也各有其特点和规律。分析这些特点和规律，有助于对腰腿痛作出正确的鉴别和诊断。

一：对腰腿痛认识上存在的一些问题

（1）广泛使用骨质增生解释临床症状：实践中常见到，当我们用手法对腰椎病变部位整复松解后，病人症状多可立时缓解或疼痛消除，但影像学检查见增生依旧。难道增生会一下子被消除？这些现象恰好说明疼痛并非与增生有关。既然疼痛不是增生所引起，再将主要精力放在医治增生，消除骨刺上还有多少实际意义？

（2）对坐骨神经的概念不清：对于坐骨神经痛，患者只要有下肢疼痛或抬腿受限时，就草率地诊断为坐骨神经痛，我们在对很多坐骨神经痛的病例进行复检、分析和治疗时，发现其误诊率竟达54.1%，而被误诊的病例中，与髂胫束有关者占93.9%。二者病源的位置、症状表现、疼痛的位置及范围等均有明显差别，只要略作比较是不难鉴别的。————因为下肢的外侧应包括大、小腿的外侧，而坐骨神经是经大腿后正中达小腿并支配小腿，而不经大腿外侧，大腿外侧的痛又如何能算到坐骨神经上去呢？大腿外侧疼痛多见的是髂胫束损伤所致。正如前面所述对坐骨神经痛误诊率之高，就不难理解了。因此，在诊断时应注意解剖关系，不要生搬硬套，张冠李戴。12月11日龙氏正骨（治脊疗法）手法复位精讲班（广州站）←点击链接查看

（3）习惯用风湿解释腰腿疼：有些医生既不管疼痛的位置，也不分析疼痛的特点和规律，便给患者带上风湿的“帽子”。要知道，西医与中医所指的风湿，其概念是不一样的。西医所指的风湿，是由于细菌感染所引起的一种变态反应，根本无法代表这些腰腿痛的疾患；中医所指的风湿是指由风寒冷湿等气候因素的变化所诱发的疾病。如一些慢性损伤，劳损等虽有此特点，从中医的角度尚可称之为风湿。

但如前所述，中医对腰痛的分类也不称风湿……。腰腿痛也远不止这些病，故不能以“风湿”掩盖之。

二：大腿不同方位疼痛的意义

根据解剖的规律，对大腿不同方位的疼痛，作出判断是有据可依的，如大腿后侧疼痛的诊断：

（1）大腿后侧的肌群：

有靠外侧的股二头肌和靠内侧的半腱半膜肌，它们由坐骨神经支配。因此，大腿后侧疼痛时，首先要检查股屈肌群是否正常？屈肌群有无拉伤或其他损伤史，以明确有无股肌群损伤。股肌群的损伤位置多在肌与肌腹的交界处，内、外两侧股屈肌的分叉处及附着区等；肌腹拉伤时有发生，其痛点多在中段，且常有明显肿胀或血肿，触诊有硬块、压痛等，肌肉主、被动收缩或抗阻收缩时疼痛加剧。

①如痛为神经所引起，则应先考虑坐骨神经或臀上皮神经的损伤。二者的损伤均可表现出腰、臀、大腿后侧疼痛，抬腿可有不同程度受限，但臀上皮神经损伤的痛较放散，位置常似是而非，隐约不定，仅达大腿后侧而不及小腿。坐骨神经损伤则沿坐骨神经行经可查得压痛，其痛不仅表现在腰、臀、大腿后侧、且整个小腿，特别是小腿外侧的麻痛，较为常见，抬腿及伸腰受限，有牵拉痛，腱反射减弱或消失，严重者可见肌肉萎缩。12月20日湖南新型膏药、液体膏药、三伏贴、膏方及中药泥灸制作培训班←点击链接查看

②坐骨神经痛可分为根性和干性两类。根性坐骨神经痛多分为腰椎间盘突出或变性所致，多见于L4/5或L5/S1。干性坐骨神经痛虽可发生于神经干的全程，但多见于梨状肌，臀大、中、小肌，臀筋膜慢性损害时，

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③故寻找坐骨神经痛的根源主要在下腰段和梨状肌处。臀上皮神经则应在上腰段挖根源。

（2）大腿前侧疼痛的鉴别：

①大腿前面下、中段疼痛时，应注意股四头肌损伤，在中段多为肌腹拉伤，常可触及到硬块，此为肌肉拉伤后的肌痉挛、血肿块等，有压痛：

②如压痛在下段、髌骨上方时，要注意股四头肌的肌腹及肌腱交接处的拉伤，甚至是断裂伤。于是，股四头肌收缩或抗阻伸膝时，疼痛加剧，

③如有断裂者，膝上方可出现空陷横断沟，且股四头肌明显上缩成团块状。

（3）若疼痛点出现在腿根部：

①如在腹股沟韧带中点下方触及时，需考虑髂腰肌损伤，因为它附着于股骨小结节，故可于此处摸到压痛点，抗阻抬腿时该点疼痛加剧；

②若压痛点出现于髂前上棘时，除考虑阔筋膜张肌附着点损伤外，应注意此处也是缝匠肌的附着点，此肌由髂前上棘经股前，斜向内下，止于胫骨内侧髁。

③故检查此肌两端附着点及肌的行经有无压痛，屈膝并外旋大腿，或抗阻完成此动作时有无压痛。若有阳性反应，需考虑缝匠肌损伤，若髂前下棘压痛，考虑为股直肌头附着区有损伤。上述两肌均为股神经支配，若已排除肌肉本身病变，若考虑骨神经导致时，应检查上腰段（L2-4），排除腰部病变。

（4）大腿内侧疼痛的意义：

大腿内侧肌群称内收肌，其功用主要是使大腿内收，故双腿如果较长时间叉开站立强力牵拉内收肌，可引起大腿内侧疼痛，抗阻内收时大腿内侧疼痛，此为内收肌过度疲劳或损伤引起的疼痛；作抗阻内收检查时，如疼痛的位置在耻骨部，且耻骨支有压痛甚至其表面有粗糙不平者，应注意可能是由于内收肌慢性损伤所引起的耻骨骨炎。

①由于耻骨肌受股神经、大收肌受坐骨神经双重支配，故此二肌有疼痛时，尚需注意股神经及坐骨神经有无病变之外，所有内收肌者则受闭孔神经支配，应注意检查腰椎中段（L3-4），排除腰部病变。

②大腿外侧疼痛的思考：大腿外侧无具体肌群，主要是髂胫束在此，起支持下肢挺立之功。如髂胫束损伤时其疼痛主要在臀部，但可沿大腿外侧影响至小腿外侧，且大腿外侧下、中1/3交界处是其压痛的敏感点，故大腿外侧的疼痛基本为髂胫束损伤所致。虽然下、中1/3交界的压痛有时可能是股四头肌外侧头损伤引起，只要有此概念，从二者所影响的方向、范围、功能等作比较，也不难鉴别。

③股外侧皮神经炎时，虽然也可以有大腿外侧疼痛，但更主要是在大腿外侧上、中部有感觉异常、麻木、皮感下降等。要提请注意的是，大腿外侧无运动神经支配，坐骨神经只沿大腿后侧下行，并不经大腿外侧，故大腿外侧疼痛时，不应该不加思索地就认定是坐骨神经痛。遗憾的是在临床上常发生这一基本常识的误诊。只要熟悉一下解剖，有识于此，从位置上是很容易将其区分的。

④大腿后外侧胀痛的朔源：有时，大腿酸胀痛的位置并非正好在侧方或正后方，而是位于后外侧方，即为股二头肌的胀痛和压痛，半腱半膜肌不受影响，这不能用坐骨神经或用髂胫束损伤来解释。这现象多为股方肌损伤所致，一般检查体位难以查到痛点，应以健侧卧位，健肢在下伸直，患肢屈髋屈膝，腿内收，膝抵床，使髋部大转子与坐骨结节尽量拉开，在坐骨结节与大转子之间及其稍上方处，便是股方肌之所在，可查得明显压痛。

⑤在此体位下，对股方肌及股二头肌进行手法治疗，可收到立杆见影的效果。此患者多可查到第五腰椎有疾患或该侧骶棘肌损伤痉挛，若同时对此进行处理，则效果更快且稳定。其中的关系可能是股方肌受骶丛肌支所支配，股二头肌受坐骨神经支配，骶部的损伤，可影响刺激这些神经，并通过这些神经影响此二肌出现症状。

三：臀部不同区域疼痛的判断

臀部肌肉较多，但在腰腿痛临床中，并非全有同等重要性，现择其意义较大者进行探索。为探讨方便，我们可用十字座标，从中间将臀部分成4个区域，即上内、上外、下内及下外4区。

（1）臀部上内区疼痛的常见损伤：

疼痛在臀上内较近垂直座标时，要注意有无臀上皮神经损伤。此神经损伤时，其腰腿疼痛的特点是比较隐约放散的酸痛或钝痛，坐下至快达椅面时常突然出现失控无力支撑，跌坐椅上，从椅上起立时，无力直接站起，需手扶按在腿远端或膝部，俯身抬臀然后才能直起身来。

①检查可于髂嵴中点下方的髂外窝处（约髂嵴下2-5厘米处），作横向推摸，检查有无垂直向下的、约如火柴梗大小的索条状物，为臀上皮神经损伤，有的可于皮下触及，推拨之可左右摆动，有的虽可触及，但较深在脂肪层中，推之不能摆动。二者虽深浅不同，有同样以酸胀痛为主的压痛，有此症状和体征者诊断应无疑。

②若在臀上皮神经稍下方查得约手指粗细，由内上区斜向外下，指向大转子方向的肌束，较僵硬、压痛，此为痉挛的臀中肌。损伤的臀中肌、阔筋膜张肌与髂胫束损伤同是引起大腿外侧痛的主因。阔筋膜张肌位于臀部最外侧，可于髂前上棘下方触及，损伤时，也可触及僵硬的痉挛肌束，较臀中肌略小。针刀/刃针：新鲜尸体解剖班定于年1月3日在广州开班←点击链接查看

③常有人将臀中肌损伤与臀上皮神经损伤相混，其实只要注意到二者各有损伤的可能性，临床上只要略加比较，鉴别并不困难。从位置来说，臀上皮神经在髂嵴下方约2-5厘米处，而臀中肌则在臀上皮神经的下方；从纤维的方向，臀上皮神经从髂嵴缘垂直向下，而臀中肌则从内上斜向外下。

④若论纤维的大小，臀上皮神经只有火柴梗般大小，臀中肌则有指头粗细；数量上皮神经有2-3条不等，臀中肌仅有一条而已；症状影响范围也不一样，臀上皮神经放射性，隐约不定地影响到腰、臀部及大腿后侧（不过膝），而臀中肌的痉挛是髂胫束损伤的主因，其痛除臀的外上部分之外，主要是大腿的外侧，甚至到小腿外侧也有牵拉性疼痛。按上述情况比较，鉴别不难，由于二者的治疗手法也不同，故应将其辩明，避免误诊误治，影响疗效。

（2）臀部下内区疼痛的判断：

①臀下部的疼痛，若其位置在下外区较靠座标的交叉，垂直座标稍外侧处，首先要考虑坐骨神经痛的可能性，先沿大腿后侧，坐骨神经行径检查有无压痛，注意其疼痛应是在大腿后侧（不应该出现在大腿的内侧或外侧），且下肢的其他症状也与之相符时，初步可作坐骨神经损伤来诊断，若要诊断成立，还应进一步寻其根源，判断是根性还是干性，根源在腰椎还是在梨状肌。

②若疼痛的位置稍靠外下方，在大转子之内侧时，需注意是否为股方肌损伤（检查及鉴别方法可参考前面有关股方肌损伤部分）。有时其痛点在股方肌上方，则可能为深部臀小肌的损伤，临床少见。

③若疼痛的位置在髋关节，特别是在大转子处时，若是慢性疼痛，需注意髋有无慢性损伤或炎症，若关节活动时还有响声者，要注意弹响髋；若为急性损伤所引起的疼痛，则应注意排除股骨胫骨折或髋关节脱位，二者均是伤后起病，大转子上移，活动障碍，前者局部尚可触得骨擦音，铁钻试验阳性等，X线照片可鉴别、确诊。

④疼痛的位置若在臀的下内侧区，接近于臀皱折处应查其与坐骨结节的关系。

⑤若疼痛在坐骨结节，要注意有否坐骨结节囊肿、股屈肌群附着区损伤，甚至坐骨结节撕脱性骨折（多见于少年、儿童）等。

（3）臀部下内区肌疼痛：有可能损伤的是臀中肌和梨状肌，

①臀中肌由内上斜向下，其内侧端在臀部上内区，有的患者表现为肌腹痛者，则其检查所得如前所述；有的患者主要是附着区损伤者，其疼痛的位置在臀的上内区中部，故在此查到压痛点时，要注意到臀中肌损伤的可能。

②若痛在臀中肌下方，坐标交叉稍内侧处，必须注意到梨状肌损伤的可能。梨状肌起于2-4骶椎前面，肌束穿坐骨大孔而出，斜向外下达股骨大转子，它的损伤是引起干性坐骨神经痛最常见的原因。由于此肌被臀大肌所覆盖，准确的体表定位有助于明确诊断和准确治疗。对其体表定位有不同方法：

附注：梨状肌体表投影，

①有人主张由髂骨后上棘与大转子作一连线来表示梨状肌的位置，实践认为此线仅为梨状肌的上缘；

②有人主张先由髂后上棘与尾骨尖作一连线，在此线髂后上棘2厘米处取点，再由此点与大转子作一连线，此线即为梨状肌中心线的体表投影线。若将此线分为三等分，则内1/3为梨状肌在盆腔内的起始段，中1/3为穿出坐骨大孔之后的肌腹部分，外1/3约为肌腱部分。因此，内、中1/3交接处是梨状肌的出口点，中1/3是检查梨状肌伤病变化，进行手法治疗以及其他治疗的部位。

注意：在此处的臀大肌常有痉挛肌束，易与梨状肌相混淆，虽说二者有异，但靠深浅有时也难以分清，最好是在其内、中1/3交界处进行触摸，触得肌束后顺肌束向内侧摸。

可触的一骨环，此为坐骨大孔的内侧缘，

①若为梨状肌，其肌束将潜于此环之下而消失若肌束跨此环而过，在环的内侧尚可触及的话，则为臀大肌的痉挛肌束。

②若为梨状肌损伤时除自身有压痛外，常累及坐骨神经，可出现一系列的有关症状，在髂后上棘的上外方若触及一些大小不一，或成串，或散在性的滑动小硬节，这是局部脂肪小叶疝入浅筋膜后发生肿胀，形成结节状的脂肪球，称之为骶髂部脂肪疝，有局部胀痛，牵扯痛和压痛，严重者可影响至别处。

（4）臀部下外区肌疼痛：临床常可见到臀髋部的慢性软组织损害可以引起膝关节痛，其主要是臀小肌受闭孔神经受到刺激或激惹通过隐神经支配膝关节，对主诉膝关节疼痛的患者要注意检查同侧臀髋部是否有病，以防误诊。

注意：疼痛若在臀部上内侧缘，则需注意臀大肌附着缘的损伤。这种损伤，除局部压痛外，常可触及小纤维索等改变。除臀大肌附着缘损伤外，还需注意有无骶髂关节半脱位。可通过检查髂后上棘是否对称，“4”字试验，骨盆挤压分离试验等加以鉴别，必要时X线照片检查，加以确诊。

总之，腰腿痛虽然较复杂，但仍有规律可循，腰的疾患可引起臀、腿痛；而臀、腿不同部位的疼痛，也可给我们提供腰病的线索：

①臀部的放射痛：由外向内，依次对应为腰３、腰４、腰５、骶１处的病损；

②大腿放射痛：内、前、外侧，对应腰３、腰４横突尖部，后侧则对应腰４、腰５、骶１椎板处病损；

③小腿放射痛：内外侧对应于腰３、腰４横突尖处，后侧对应于腰４、

通过对腰、臀、腿解剖的复习，将有助于我们对腰腿痛的防治。12月15日陕西西安市举办全国微创穴位埋线（疼痛、减肥专题）技术研修班←点击链接查看[腰骶椎针刀辨位诊治思路]

1.腰骶部：腰肌劳损（腰肌筋膜炎）、腰三横突综合征、腰椎间盘突出症、腰椎骨关节病、腰椎小关节综合征、退变性腰椎滑脱症、腰椎椎管狭窄症、腰骶关节损伤、骶髂关节炎、2.臀部：臀肌损伤（臀大肌、臀中肌、臀小肌、梨状肌）、臀上皮神经损伤、坐骨结节滑囊炎3.其他：骶髂关节炎、强直性脊柱炎、股骨头缺血性坏死。上述疾病只是根据损伤部位和损伤性质来命名。其实很多病都不是单一的，而是互相合并的，或者是互为因果的。

腰骶椎针刀辨位诊治思路

1.棘突（间）：棘上韧带：由棘突进针，达骨面，行纵横铲切，并可探至棘突两侧铲切横突棘肌棘间韧带：紧贴棘突上下缘骨面往下铲切，阻力感消失即可，无须到骨面。千万注意深度，否则容易进入椎管，刺破硬脊膜、蛛网膜，或出现脑脊液渗漏，产生颅内低压；或出现蛛网膜下腔出血，颅内压增高。甚至有可能损伤脊髓。

2.棘突旁：棘突旁开0.5~1cm,横突棘肌（半棘肌、多裂肌、回旋肌）：共同特点是起于下位椎体的横突，止于上位或上几位椎体的棘突。进针后，针尖稍向内碰到棘突骨面，然后紧贴棘突外侧缘骨面向下松解，可至棘突根部。注意深度，不要离开骨面。

3.关节突：棘突最高点旁开2cm左右，以指尖按压、弹拨，可触到增生增厚之关节突。针刀逐层进入，先切刺浅层的肌筋膜，达骨面后铲切关节突上增厚组织，可探至关节突之内、外、上、下缘，寻找硬结铲切。

4.横突：棘突旁开4~6cm。L3横突定位：医者一手手指摸到病人侧面的髂嵴点，另一手手指摸到与该髂嵴点对应的肋骨，以此两点连线长度为准向内侧画一等腰三角形，其内侧角即为L3横突尖，上下横突间的距离大约2cm。摸到横突尖后向内移1cm为进针点，针尖稍向内斜逐层进针，先松解横突后面的筋膜和肌肉，碰到横突骨面后，滑至横突尖及外侧缘、上、下缘，松解剥离横突尖与周边组织的粘连。

5.侧隐窝（椎间孔内口）：上下棘突间旁开1-1.5cm，进针后刀口稍向外侧摸索逐层刺入，达关节突内侧骨面，然后向内侧移动刀口，并紧贴关节突内侧缘骨面铲切，松解侧隐窝粘连的硬化组织，并可探至下位椎板的上缘切刺*韧带。注意紧贴骨面，深度以出现落空感为度。12月28日针刺蝶腭神经节（新吾鼻炎针刺）治疗鼻炎技法培训班（北京）←点击链接查看

一点三向切刺法

进针点：腰椎间盘突出的上下棘突间旁开0.5cm内侧：切刺棘上、棘间韧带外侧：针刀与皮肤成45度角，刀口向外侧先达关节突内侧缘，再紧贴骨面向内侧移动刀口切刺侧隐窝。前下：针刀直下往前并往下位椎板方向轻探摸索达椎板，切刺椎板上缘*韧带，再摸索进入椎管触及马尾神经。注意：针刀以直径0.8mm以下为宜。手法一定要轻巧，轻探摸索，逐层切刺

6.横突根部（椎间孔外口）：棘突最高点旁开2-3cm摸到关节突的最高点再向外侧1cm为进针点，刀口稍斜向内侧进针达横突根骨面，紧贴骨面向内侧摸索至横突根部的上缘或下缘刺入，切刺椎间孔外口粘连硬化组织，深度以出现落空感为度。

神经根与椎间孔关系图腰神经根从椎体的椎弓根下方（即椎间孔的上1/3部位）出椎间孔后，前支向前、向下方斜行越过椎间盘纤维环，所以，椎间孔的上部有重要神经和血管，而其下部是一无重要组织的安全部位，所以从横突根部的上缘松解椎间孔外口是相对安全的。

7.骶髂关节：摸到髂骨后缘骨突稍向内侧1－1.5cm为进针点，针尖斜向外侧与骶骨背面成45度角刺入，深度可达骶髂关节间隙，切刺骶髂韧带及深层硬化组织。

8.骶中棘：与棘突松解同，但在骶1骶中棘上缘松解时，注意紧贴骨面，不要进入椎管。

9.骶骨背面：有四对骶后孔，骶神经后支出口。刀口线与人体纵轴平行刺入，逐层松解，可达骨面。

臀部针刀辨位诊治思路

1.臀上皮神经入臀点：臀上皮神经发自L1～3神经的后外侧支，在臀上皮神经行程中，越过髂嵴进入臀部时，被腰背筋膜与髂嵴形成的骨纤维管固定，由于腰背筋膜的损伤容易使此管变形、缩窄从而卡压、刺激臀上皮神经而损伤。定位：髂嵴最高点向内下3-5cm左右的范围内，压痛明显，并可扪及条索。刀口线与臀上皮神经走行方向一致垂直皮肤刺入，不一定到骨面，达筋膜层后刀下有韧性阻力感，纵行切割，横行推摆。

梨状肌上、下孔：梨状肌位于臀部深层，起于第2、3、4骶椎的前面，经过坐骨大孔进入臀部，止于股骨大转子尖。该肌把坐骨大孔分成梨状肌上孔及梨状肌下孔。梨状肌上孔介于坐骨大切迹和梨状肌之间，有臀上神经和血管通过；梨状肌下孔在梨状肌之下，坐骨棘和骶棘韧带之上，有臀下神经、坐骨神经和血管等通过。坐骨神经大多经梨状肌下孔穿出骨盆至臀部，部分有解剖变异者则从梨状肌内穿过。

梨状肌的体表投影：髂后上棘至尾骨尖作一连线，由此线中点向股骨大转子尖作一连线，此直线即为梨状肌下缘。髂后上棘下1-3cm为上缘简便定位法：五指自然张开，小指定位于髂后上棘，拇指定位于尾骨尖，掌根向股骨大转子尖方向移动、四指逐渐收拢至股骨大转子尖，此时，中指和无名指移动的范围，即为梨状肌的体表投影，即中指线为梨状肌下缘，无名指线为梨状肌上缘，中内1/3交界处即为梨状肌上、下孔。

2.坐骨大切迹：坐骨大切迹的弧形骨面与梨状肌上缘构成梨状肌上孔，所以容易对由梨状肌上孔出来的神经血管形成骨性卡压。n刀口线始终与人体纵轴平行，针尖往上摸索逐层切刺，触及到坐骨大切迹骨面铲切硬化组织，并可将刀口探至坐骨大切迹内、上、外侧缘骨面松解。

3.坐骨棘：坐骨棘内侧为骶棘韧带，与骶骨外侧、坐骨大切迹共同围成坐骨大孔；其上中下分别有上孖肌、闭孔内肌、下孖肌附着。坐骨神经由坐骨棘的上、外侧，紧贴上述三肌的后面经过。

刀口线始终与神经、血管纵轴平行，针刀进入皮下后不要忙于深入，先轻轻下压试探医者刀下和患者的感觉，如刀下有阻力感，且患者无下肢放电感和剧烈疼痛，即可行小幅度的切刺手法，如此逐层深入达坐骨棘骨面，行纵向铲切。注意不可行大幅度的切摆，遇患者下肢有放电感或剧烈疼痛，应迅速上提和稍移刀口。

4.坐骨结节与股骨大、小转子：解剖关联、结构复杂，有重要神经血管经过，容易损伤

肌肉韧带：

后方：臀大肌起于髂骨翼外面和骶、尾骨的后面。肌束斜向下外，跨过坐骨结节止于臀肌粗隆及髂胫束。上方：上孖肌、闭孔内肌、下孖肌分别起于或经过坐骨棘的上中下止于大转子窝外侧：股方肌、股二头肌起于坐骨结节外侧，前者止于转子间嵴，后者止于腘窝外侧。下方：半腱肌、半膜肌起于坐骨结节的外下缘，止于腘窝内侧。内侧：骶棘韧带、骶结节韧带，起于骶骨旁，分别止于坐骨棘和坐骨结节。在肌腱与坐骨结节之间有滑液囊神经：坐骨神经、股后皮神经：从梨状肌下孔发出，行经坐骨棘上外侧方、坐骨结节外侧下行，发出分支支配臀下部和股后肌群；

定位：患者腹下垫枕，或侧卧屈髋，在坐骨结节上、中、下、内、外缘、骶骨旁、股骨大、小转子及转子间等部位反复触摸、按压，寻找阳性反应点，尤其要注意坐骨结节外侧与股骨大小转子间的区域。

刀口线始终与坐骨神经走行方向一致，快速刺入皮下，先根据刀下感觉松解浅层的肌筋膜，然后逐层切刺到骨面，铲切硬结，剥离粘连。在坐骨结节上、外侧缘、骶骨旁、等部位松解时手法一定要轻巧，注意事项同坐骨棘。

髋关节辨位诊治新思路

侧后方髋关节针刀诊治思路：1.体位：侧卧位，患髋在上，屈髋屈膝。2.触诊定点：以股骨大转子为中心，做弧形触诊，寻找阳性反应点（压痛、条索、硬结），尤其注重距股骨大转子2-3cm左右的范围内触诊，每次选点3-8个3.操作：刀口线与股骨长轴平行，与皮肤垂直刺入①先松解覆盖于髋部的筋膜、肌肉②再深入关节囊松解，尤其注意铲剥关节囊与股骨颈、股骨大转子根部以及髋臼骨面的粘连③出针后迅速按压针孔5分钟以上。

前路髋关节针刀诊治思路：体位：仰卧，髋外展触诊定点：腹股沟韧带以下，股动脉至股骨大转子的区域（髋前区）寻找痛性结节，选点2-3个（定点应先摸清股动脉并避开）触摸紧张的长收肌，在耻骨结节长收肌起点及稍下方的肌腹各定1点.

操作：刀口线始终与股骨纵轴平行髂前下棘：先切刺浅层的腹股沟韧带，再深入到骨面铲切股直肌。髋前区：先切刺浅层的肌肉，逐层深入达股骨头或髋臼骨面铲剥。靠近股动脉部位施术时，针刀应稍向外倾斜。长收肌：无论是起点处还是肌腹，只要切刺紧张的肌肉、筋膜，不强求到骨面。尤其男性患者要注意，针刀勿太靠内侧，以免损伤精索。

注意：此处有重要神经血管，操作宜轻巧、逐层探刺，不做大幅摆动

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