TUhjnbcbe - 2021/2/6 9:18:00
上期科普宣传中，笔者明确亮出观点，腰臀疼痛腿发麻，即便有腰椎间盘突出的影像学检查结果支持，但病因也未必全在椎管内，椎管外因素往往占到更重要的地位，详细查体是必不可少的重要一环，并举例佐证，发文后引起很多患者的共鸣，当然，也有部分手术派亲们的质疑，不做争执，继续举例佐证，篇幅有效，举例三则！仔细的查体是一切诊断的基础！病例一，九旬赵姓老太，十多年前，因长期腰臀疼痛伴右下肢串麻疼痛，行相关检查，诊断为腰椎间盘突出症，医院行开放性手术，椎间盘取了，钢板钉棒也固定了，但是老太太的病痛依旧，没有任何改善！两年前，倔强的赵老太再次接受腰椎间盘手术，这次做的是等离子消融术，术后依旧是失望如初。去年笔者接诊的时候，坐着轮椅的老太太，右下肢明显萎缩，加上体态肥胖，已基本不能独立行走。能治吗？笔者也是信心不足，虽然老太太带来一大摞的检查报告，但还是要先来一遍详细的指下查体，查体发现，除了右下肢的肌群萎缩，患者腰部阳性体征并不明显，相反的是整个右侧臀部、股外、胫前肌群广泛性压痛，甚至达到痛不可压的地步，并可扪及大量条索及硬结，接下来怎么治疗呢？继续治疗腰椎？显然是行不通的，赵老太已经尝试了手术、封闭。药物等多种治疗方式无果，调整治疗思路，不治腰椎治下肢，针刀为主，针灸、中药为辅，行针刀松解病变软组织时，如同扎到橡皮筋样骞涩，扎进的针刀甚至有拔不出来的感觉，经过七八次的针刀逐层松解，患者紧张挛缩的病变肌群逐渐松软下来，腰臀下肢疼痛也慢慢减轻直至消失，最后老太太甚至能够拄着手杖自由活动了。再严重的影像学检查也不是唯一的诊断依据！病例二，同样的近九旬老太，同样的数十年下肢麻痛病史，同样的间歇性跛行，同样的直腿抬高试验阳性，甚至更甚，直腿抬高不足50度，核磁共振如图所示，硬膜囊被压的如葫芦状，备受困扰的老太太决定行手术治疗，但家里人担心手术后的一系列并发症，坚决不同意，最后皮球被踢到到我们这些保守治疗者的面前。能不能治好是一回事，明确诊断前，一番详细的指下查体是必不可少的，与上位老太太不同的是，患者臀、股前外、胫前、小腿后侧肌群并无明显阳性体征，反而股后侧腘绳肌群痉挛如绷紧的琴弦，大腿后侧有“琴弦”拽着，直腿抬不高就不奇怪了，坐骨神经循行于腘绳肌深侧，紧张的腘绳肌同样会刺激到坐骨神经干而引起下肢麻痛。病因找到了，治疗就有了针对性，针刀一番松解后，患者直腿抬高明显改善，下肢麻痛明显缓解可耐受，患者顺利出院，值得一提的是，即便患者影像学表现的如此糟糕，但我们没有治腰，因为，病因不全在这里。病例三，现在尚未出院的于老哥，年过六旬，往有腰椎间盘突出症病史10余年，因左下肢麻痛不能行走一周来诊。来诊时患者进诊室的姿势极其怪异，扶腰、翘臀、屈膝，走两步就要蹲下，自述腰臀下肢剧烈麻痛难以忍受，尤以小腿前外侧冰凉刺骨的寒凉感，让他彻夜难眠，“不行就手术吧”，患者当时已经下定了决心。椎管内治疗是针对椎管内病因的！仔细查体，结合患者症状、体征、影像、舌脉，“腰椎间盘突出症”的诊断基本明确，考虑患者同时存在椎管内、外两种致病因素，这也就是近年所逐步被认识的“多卡”现象，首日行椎管内治疗加椎周小针刀整体松解术，患者病痛减轻一般，但下肢小腿前外侧冰凉刺骨的寒凉感无明显减轻；第二次针刀治疗，行患侧相应节段椎间孔外口“L型针刀松解术”，患者自述：“小腿外侧的血管像是自来水管打开了，一股热流直接流了下来”，起床的时候，患者的冰凉刺骨的寒凉感几近消失；第三次针刀治疗，针对的是残留的臀部牵扯样疼痛以及下肢阵发性的串麻感，松解病变臀中肌的两针直接诱发出下肢的串麻，松解完毕后，臀部疼痛及下肢麻感明显缓解，经过一番椎管内外综合性的治疗，于老哥已能自如行走，腰腿麻痛基本消失，仅残留外踝上方一点点的麻木感，针灸中药善后。从接诊到现在，我们的治疗时间不过10天左右。直径0.8毫米的小针刀松解是针对椎管外病因的！所谓的“腰椎间盘突出症”病因到底在不在腰椎间盘，一直是业内争执不休的问题，回顾从上世纪近八十年来，很多骨科，疼痛科医生们几乎把腰腿痛的病因不加鉴别地与“腰椎间盘突出症”等同起来，进入了一个全面统治腰腿痛的“椎间盘王朝”。中国软组织外科学之父------宣蛰人，他研究发现，椎间盘切除手术的近期疗效不甚理想，远期疗效极不理想，术后残余痛无法解除，术后综合征比例甚高，影像学检查结果与症状体征严重不符，椎间盘突出95%以上与腰腿痛没有必然关系，椎间盘突出致痛理论受到极大怀疑和挑战。宣蛰人先生认为椎管外广泛的软组织损害，产生无菌性炎症，导致全身慢性疼痛，才是真正的主要的根本病因。宣老通过超大量的临床研究（软组织松解手术多例、银质针治疗多例、压痛点推拿例），最终形成和创立了宣蛰人软组织外科学。该学说颠覆了西方医学近百年的错误理论，推翻了“椎间盘突出症王朝”，否定了百余种阴差阳错的诊断。笔者跟诊的白医院的温海涛教授，以及我院从事40多年骨科手术的邓老院长，重温当年做过的大量椎间盘手术，都在反省当年很多手术是不是真的有必要，笔者时常与手术派的医生们沟通，但更多的是不屑和轻视，“椎间盘突出才是真正的病因”，这种根深蒂固的观点，只能仁者见仁智者见智了。学术争论的裁判不在医者，真正有发言权和分辨权的只有患者。“把下乡纪事化，把看病故事化，将治疗通俗化”，医院全科医生宋国*，未来一年，医院挂职服务，我会根据基层实践，结合临床生动案例，用中西医两种思维来分析，用通俗易懂的语言来描述，希望能够在中西医融合、基层卫生建设、学术交流、心声流露等方面，为同行、朋友、民众提供一点点力所能及的帮助！码字不易，如果您赞同我的观点，请