抵抗神经损伤，延长治疗时间窗，为患者赢得生机。
脑卒中是我国人民群众生命健康的“头号杀手”。近年来，我国脑卒中发病率呈现上升趋势，目前共计脑卒中患者约万，每年新增万，每年有万人死于脑卒中，是国民死亡原因的第一位[1]。急性缺血性脑卒中约占脑卒中的70%，在时间窗内（＜6h）开展静脉溶栓治疗及血管内治疗（取栓）等是目前最有效的救治措施[1]。但是，遗憾的是，我国患者发病至接受治疗时间明显大于欧美国家，接受溶栓治疗的比例仅为3%[2]。那么临床中对于未能在时间窗内接受溶栓治疗，出现疾病进展的患者，该如何处理？本期我们医院卢梅医生为我们分享她的临床见解。经典病例抢先看▎基本情况：
王某，男，49岁。
▎主诉：
因“右侧肢体活动不灵伴言语不利2天”于年8月31日入院。
▎现病史：
患者2天前无明显诱因出现右侧肢体活动不灵及言语不利，右下肢在家人搀扶下可行走，右上肢持物力弱，无意识丧失及二便失禁，无恶心及呕吐，无饮水呛咳及吞咽困难，无视物不清，无头痛、头晕，于发病2小时左右医院，行颅脑CT检查，示左侧基底节区、放射冠区低密度灶，给予“阿司匹林肠溶片、氯吡格雷、阿托伐他汀钙、依达拉奉，阿加曲班”等药物治疗，症状进行性加重，目前右下肢不能行走，右上肢不能持物，至我院就诊，考虑“脑梗死”，为求进一步治疗收入院。患者发病以来，饮食、睡眠可，二便正常，近期体重无明显变化。
▎既往病史：
2型糖尿病病史10余年，平日口服“二甲双胍、阿卡波糖”，空腹血糖控制在8mmol/L左右；否认冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压病史。▎专科查体：
神志清楚，言语不利，理解力正常，书写不能，智能检查基本正常。双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，光反应灵敏，眼球各方向运动充分，无眼震。双侧额纹对称，右侧鼻唇沟浅，右侧口角低，悬雍垂偏右，右侧咽反射减弱，伸舌右偏。余颅神经检查无异常。肌力：右侧下肢3-级，右上肢肌力1级，余肢肌力5级，右侧肢体肌张力减弱，右侧指鼻试验、跟膝胫试验不能完成，右侧偏身感觉减退。右侧腱反射对称（+），左侧腱反射对称（++），右侧Babinski征及Chaddock征（+）。颈软，Kernig征（-）。美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）：10分。▎辅助检查：
影像学检查：1.左侧基底节区梗塞灶；2.脑内少许缺血变性灶；3.脑萎缩；4.脑动脉硬化并多动脉狭窄。
生化学检查：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、凝血、C反应蛋白（CRP）均正常；血脂：LDL-C2.09mmol/L；血糖：8.9mmol/L。
其他：心脏彩照见双侧颈动脉粥样硬化形成；心电图及24小时动态偶发房性早搏。
▎诊断：
急性脑梗死（大脑中动脉）。▎治疗方案：
抗血小板药物氯吡格雷75mg+阿司匹林肠溶片mg口服1/日；强化降脂药物阿托伐他汀钙片20mg口服1/晚；清除自由基/抗炎药物依达拉奉右莰醇注射用浓溶液，静脉输液2/日，14天；改善循环药物银杏叶提取物；降糖药物阿卡波糖+二甲双胍。▎出院情况：
神志清楚，言语不利较前明显改善，理解力正常，书写不能，智能检查基本正常。双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，光反应灵敏，眼球各方向运动充分，无眼震。双侧额纹对称，右侧鼻唇沟浅，右侧口角略低，悬雍垂偏右，右侧咽反射减弱，伸舌略右偏。余颅神经检查无异常。肌力：右侧下肢5-级，可自行行走，右上肢近端肌力3级，远端肌力2级，余肢肌力5级，右侧肢体肌张力减弱，右侧指鼻试验不能完成，跟膝胫试验尚稳准，右侧偏身感觉略减退。右侧腱反射对称（+），左侧腱反射对称（++），右侧Babinski征及Chaddock征（+）。颈软，Kernig征（-）。NIHSS：5分。病例提供专家医院，保健科/老年医学科，主治医师山东省微量元素科学研究所健康保健分会秘书山东省心功能研究会营养不良与肌少症专业委员会委员山东省老年医学分会营养学组委员山东省疼痛医学会第一届心身医学专业委员会委员卢梅医师点评进展性卒中是严重危及患者生命、影响临床预后的一类脑卒中，是脑梗死死亡率增高的主要原因之一[3]。本病例中，患者虽在溶栓医院，医院对溶栓无足够认识，未向患者讲明溶栓的必要性及相关风险，导致后期患者病情出现进展性加重。患者除接受双联抗血小板治疗外，其他的主要治疗药物为依达拉奉右莰醇注射用浓溶液。经过治疗，患者的NIHSS评分显著下降，考虑患者的症状改善与依达拉奉右莰醇注射用浓溶液关联性较大。
依达拉奉右莰醇注射用浓溶液为脑卒中领域国家1类新药，其以4:1的比例科学配伍了依达拉奉和右莰醇两种组分，既可清除自由基、保护细胞结构，又可抑制缺血损伤导致的促炎性介质的表达，两种组分协同作用，抑制神经损伤。此外，在本例患者中，依达拉奉右莰醇注射用浓溶液联合抗血小板/抗凝药物并未增加出血风险，总体安全性良好。因此，未来临床工作中要注重提高医务人员对溶栓的认识度及接受度，在患者经济条件许可的情况下，建议早期使用依达拉奉右莰醇注射用浓溶液，从而促进患者的功能恢复，帮助患者更好的回归社会。参考文献：
[1].WangW,JiangB,SunH,etal.Prevalence,incidence,andmortalityofstrokeinChina:resultsfromanationwidepopulation-basedsurveyofadults[J].Circulation,,(8):-.
[2].中国脑卒中医疗质量评估协作组.中国急性缺血性脑卒中治疗现状[J].中华神经科杂志.(4):-.
[3].房文菊,龚亮,谢春明.进展性卒中的临床诊疗进展[J].临床神经病学杂志.;30(1):72-74.
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