文章来源：EuropeanJournalofNeurology,15:–
编译：孙晨力医院疼痛科
前情提要
有关三叉神经痛（TN）的诊断、药物治疗和手术治疗的一些问题依然悬而未决。美国神经病学会和欧洲神经病学联盟成立了联合工作组，以着手准备该疾病的通用治疗指南。工作小组进行了系统文献综述，达成了一系列循证建议。工作小组认为MRI可以鉴别TN患者的结构性病因。出现三叉神经分布区的感觉缺失、双侧症状或三叉神经反射消失时应当考虑症状性TN的可能，而发病时年龄较小、涉及第一支、治疗无效和三叉神经诱发电位缺失并不能鉴别继发性TN和原发性TN。卡马西平（证据更强）或奥卡西平（耐受性更好）应当作为控制疼痛的一线用药。
本期我们继续对该指南的手术部分进行介绍。
3.手术治疗
指南对于手术文献的检索发现了3项Ⅰ级前瞻性RCT、1项Ⅱ级前瞻性队列研究和一些Ⅲ级研究。其结果均进行了独立评估（明确阐述）。绝大多数的证据都是Ⅳ级。
问题7
患者何时应该进行手术？
证据.没有明确针对这一问题的研究。在2项研究（Ⅲ级）中我们发现了一些指导意见，作者在术后特意随访患者是否更倾向于选择手术。有研究对15名患者队列进行了15年以上的随访，这些患者最初采用药物治疗。随访内容包括何时药物治疗无法控制疼痛和在哪做的手术。12名患者接受了各种手术治疗，其中有8人表示他们应该更早进行手术治疗。在1项针对后颅窝手术病人的大型研究中，名接受微血管减压的患者中有超过70%的人倾向于更早地接受治疗。
结论.药物无效的TN患者可能倾向于早期选择手术（2项Ⅲ级研究）。
问题8
哪种术式的疼痛缓解最长效、并发症最少且生活质量好？
证据.不同术式间的直接比较证据不足。
外周神经术式.这些手术包括阻滞和毁损半月节以远的三叉神经。2项小型RCT（Ⅰ级）对比了联合使用链霉素和利多卡因与单纯用利多卡因，结果表明无效。其他外周神经毁损（包括冷冻疗法、神经切断术、酒精注射、苯酚注射、外周针灸、射频热凝）均是以病例系列的形式报道，没有独立的结果评估（Ⅳ级）。这些研究表明50%的患者在1年后疼痛复发。
经皮半月节术式.这些技术（也叫经皮神经切断术）包括套管针穿刺卵圆孔和各种方式的三叉神经节或神经根的可控毁损：热凝（射频热凝，RFT）、化学毁损（甘油注射）和物理压迫（Meckel腔内球囊扩张）。虽然数以千计的患者已经接受或将要接受这些经皮术式，但是只检索到非对照病例系列。只有2项RFT报道有独立结果评估（Ⅲ级），一项是关于甘油注射的而另一项是关于球囊压迫的。90%的患者术后疼痛缓解。手术失败常常是由技术困难造成的。术后1年68-85%的患者疼痛消失，但是术后3年时降到54%-64%。术后5年时，约50%接受RFT手术的患者仍然没有疼痛。几乎一半的患者术后出现感觉缺失。不到6%的患者出现了痛性麻木。痛性麻木的发生率大约是4%。术后12%的患者有不适感，描述为烧灼、沉重、疼痛或倦乏感。有4%的患者发生角膜感觉减退，伴随角膜炎的风险。其他颅神经问题较少，而主要的围术期并发症是脑膜炎，主要是无菌性的（0.2%）。高达50%的接受球囊压迫的患者会出现短暂的和罕见的慢性咀嚼困难。死亡率极低。
伽马刀术式.这是唯一的无创技术，它将放射线聚焦于后颅窝的三叉神经根。有1项Ⅰ级RCT对比了两个不同团队。该研究表明所采用的伽马刀技术间没有明显区别。我们还发现了3项病例系列（Ⅲ级）采用了独立结果分析并提供了长期结果随访。伽马刀术后1年时高达69%的患者的疼痛完全缓解且未使用药物，术后3年时则降到52%。术后需要平均1个月才能开始缓解疼痛。在这些Ⅲ级研究中感觉相关并发症平均只有6%。但是在大型的Ⅳ级病例系列中，有9-37%的患者有面部麻木（尽管会随时间有所改善）且据报道感觉缺失和/或感觉异常有6-13%（实际上没有痛性麻木）。没有三叉神经相关并发症以外的并发症报道。生活质量有所改善并且88%的患者对此满意。
微血管减压.这是一种主要的神经外科手术，需要开颅找到后颅窝中的三叉神经。找出压迫神经的血管并进行分离。手术旨在保存三叉神经的功能。检索到5篇报道采用了独立结果分析（Ⅲ级）。90%的病人疼痛缓解。80%以上的患者在术后1年时仍无疼痛，3年时是75%而5年时是73%。手术相关的死亡率平均0.2%，尽管有些报道中高达0.5%。病人量大的单位的术后并发症发生率最低。4%的患者出现的主要问题有脑脊液漏、脑梗塞和血肿。无菌性脑膜炎是最常见的并发症（11%）。第4和第6颅神经损伤所致的复视常是暂时性的而第7颅神经麻痹罕见。有7%的患者出现感觉缺失。主要的并发症是同侧听力丧失，根据评价方法（听力测试或主诉）其发生率高达10%。
术后疼痛复发.术后疼痛复发，尤其是消融术后的复发，5年时常高达50%。检索到一些处理复发问题的研究，但是其质量低下且没有独立的观察者。
结论.经皮半月节术式、伽马刀和微血管减压治疗TN可能有效（多项Ⅲ级研究）。与其他术式相比，微血管减压可能提供最长效的疼痛缓解（多项Ⅲ级研究）。外周神经术式的相关证据是反面的（2项有关链霉素/利多卡因的Ⅰ级研究）或不充足的。（其他外周神经术式的研究均是Ⅳ级）
问题9
多发性硬化病人应该采用哪种术式？
证据.只有小型的病例系列报道了多发性硬化病人的治疗情况，其疗效一般较差。绝大多数的作者建议使用经皮半月节术式，除非从共振发现了明确血管压迫。血管减压对MS患者有效的病例报道表明其疗效比非MS患者要差。
结论.没有足够的证据支持或反驳手术治疗MS患者三叉神经痛的有效性。由于手术结果的不确定性，我们认为应当仔细评估这类患者的药物疗法。仅当患者药物治疗TN确实无效时才考虑手术治疗。
手术治疗的建议
对于药物治疗无效的TN患者，可以考虑早期手术（C级）。可以考虑经皮半月节术式、伽马刀和微血管减压（C级）。相比其他术式而言，微血管减压提供的疼痛缓解最长效（C级）。尽管MS患者三叉神经痛手术治疗的相关证据不足，但是我们建议在手术干预前彻底地探寻药物治疗。
结论和对今后研究的建议
诊断方面的结论如下：存在三叉神经感觉缺失、双侧受累和三叉神经反射异常有助于提示继发性TN，而年龄小、第一支受累、治疗无效和三叉神经诱发电位异常不能提示继发性TN。我们建议使用卡马西平和奥卡西平作为原发性TN的一线用药，巴氯芬和拉莫三嗪作为二线用药。尽管所有手术方式本来就由低等级的证据所支持，但是数以千计的患者疗效说明三叉神经的手术治疗是安全有效的。基于证据的不同手术方式的直接比较目前尚无可能。然而，为了简单地区分他们，我们可以做如下总结：老年患者可以安全地进行经皮半月节毁损，但是常常会有面部麻木；微血管减压缓解疼痛最长效，但是有一些重要神经的并发症；伽马刀是临床上创伤最小且最安全的术式，但是可能需要1个月才起效。
为了改善TN的治疗，很多研究都有用：无三叉神经症状的TN患者的人群研究；更多TN患者的前瞻性队列研究，以明确哪种临床特征和电生理研究可以鉴别STN；拟行MVD的CTN患者的队列研究，术前高分辨磁共振提示可能存在血管压迫；与卡马西平进行对比的新型药物RCT，有足够的试验敏感性并且