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神经病理性疼痛分册
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事业常成于坚忍，毁于急躁。我在沙漠中曾亲眼看见，匆忙的旅人落在从容的后边；疾驰的骏马落在后头，缓步的骆驼继续向前。
——萨迪
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第十章
神经病理性疼痛的神经外科治疗
第十节运动皮层电刺激术
一、概述
年，Tsubokawa等首次报道采用运动皮层电刺激术（motorcortexstimulation，MCS）治疗12例中枢性疼痛，取得肯定疗效。年，Meyerson等发现MCS治疗三叉神经源性疼痛也有效。此后，不断有学者应用该手术治疗各种顽固性疼痛，特别是对于中枢性疼痛、去传入性疼痛，具有良好的镇痛效果。Tsubokawa之所以尝试DBS治疗疼痛，主要是基于他在动物实验中发现，切断三叉神经之后会出现的三叉神经脊束核尾侧亚核的神经元兴奋性增强，刺激运动-感觉皮层能够抑制这种兴奋性，而且刺激运动皮层比刺激感觉皮层所产生的抑制作用要更强。同样，切断脊髓丘脑束后，丘脑神经元的兴奋性也会增强，刺激运动皮层也能够得到抑制，而且比刺激感觉皮层的抑制作用更强。至于MCS的具体止痛机制，目前还未完全清楚，但能够肯定的是刺激感觉皮层多数情况下只会加重疼痛，而无法减轻疼痛。
二、适应证
适用于各种中枢性疼痛、去传入性疼痛、幻肢痛等神经源性疼痛。
三、手术方法
术前给患者安装立体定向头架，MRI扫描，计算中前回的三点坐标，在头皮上标记中央前回的走行位置，设计皮瓣切口及骨瓣。一般选择在疼痛的对侧，根据躯体、头面部在中央前回的投影代表关系，选择具体的电极埋植部位和方式。下肢疼痛，电极应放在对侧中央前回靠近中线的对应区域，电极多数需要深入到纵裂内才能保持与运动皮层接触良好，所以最好埋植到硬膜下。上肢或头面部疼痛，对应的是对侧中央前回的外侧凸面部分，电极一般埋植在硬膜外即可。
在全麻或局麻下常规骨瓣开颅，术中的关键间题是如何准确定位运动皮层，一般将常用的三种方法结合使用，综合判断进行定位：①中央前回立体定向定位坐标；②体感诱发电位N20记录，在感觉皮层与运动皮质的交界区，N20波会发生位相逆转；③术中直接电刺激运动皮层，能够诱发对侧肢体的肌肉收缩，从而确定运动皮层的位置。然后，将刺激电极直接覆盖在运动皮层的表面或埋植在运动皮层对应部位的硬膜上，电极与硬膜要稳妥固定。连接刺激发生器，进行试验性电刺激。可同期植入脉冲发生器，也可先行试验性电刺激1～2周，确实有效后再永久植入脉冲发生器。
脉冲发生器一般理植在患者同侧锁骨下的皮下组织内，导线经头部-耳后-颈部的皮下隧道，与刺激电极稳妥连接。术后使用体外遥控调试装置，调整并确定脉冲发生器的最佳刺激参数，进行长期电刺激治疗（图10-4）。
MCS的刺激参数可选择的范围较大，不同学者习惯使用的刺激参数有所差异，不同患者的有效刺激参数也不相同。常用的参数范围为频率40～Hz，刺激脉冲持续时间60～V，刺激强度以引起肢体肌肉运动的最低值的80％左右为宜，一般为2～7V。刺激循环模式亦有多种选择，可以刺激开3分钟、关3分钟循环，也可以刺激开30分钟、关3小时循环，或者根据不同患者的具体情况进行选择。
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