主诉：右侧牙颌部、耳、面部疼痛1年半，口角左斜8个月
现病史：患者男性，51岁，福建人。患者于年5月出现右侧下牙颌部疼痛，医院治疗无好转，随后又出现右侧耳部及面部疼痛，疼痛呈隐痛、胀痛，阵发性加重，加重时有过电感，多在张口、洗脸、进食等动作时易诱发加重，伴有同侧面部的麻木感和肿胀感。医院检查，未发现耳道异常；医院经MRI检查头部，发现少许脑白质脱髓鞘病灶，幕上弥漫性脑皮质萎缩（轻度），按“原发性三叉神经痛”诊治，无好转。同年8医院行CTA检查，未见异常，给予镇静、止痛、激素(甲强龙)、针灸治疗，均未见效。年2月始出现口角向左歪斜，右侧眼睑闭合不全，医院行“射频治疗”未见好转，并出现右眼视物重影，右耳听力逐步下降，无耳鸣及头晕。同年3医院被诊断为“右侧面神经炎后遗症，三叉神经痛”，因治疗无效而出院。此后，医院被诊为“右侧脑膜病变，原因待查”；“右鞍旁及右侧桥小脑角异常信号灶，多发性脑膜瘤可能性大”，并建议行γ刀治疗。同年5月22日进行γ刀治疗，并服用加巴喷丁、卡马西平等药，但效果不明显。此后逐步出现伸舌不能、饮水呛咳，于年10月23日以“右侧多发脑神经病变，待排右脑桥脑角炎症”收入我院。患病以来，无发热、咳嗽、咳痰，无耳溢液、流脓，无鼻出血，无抽搐，无恶心、呕吐；精神、胃纳一般，睡眠差，大小便正常，1年半内体重下降约10公斤。
既往史：平素身体健康状况良好；否认高血压、冠心病、糖尿病、脑卒中等病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认外伤、输血史；年因“右肾结石”行手术治疗；预防接种史不详。
过敏史：否认食物、药物过敏史。
婚育史：已婚育，育有2女，配偶及子女体健。
个人史：原籍长大；否认到过疫区及疫水接触史，否认特殊有*化学品及放射性物质接触史。
家族史：否认家族中有类似疾病史及遗传病史；否认直系亲属有精神病史。
体格检查
一般情况：体温36.3℃，脉搏75次/分，呼吸15次/分，血压mmHg。神志清楚，查体合作,发育正常,营养状况中等，自主体位。心、肺、腹部无异常，脊柱、四肢无畸形。
专科情况
智能状态：无幻觉、妄想，无失读、失写，言语流利，无失认及体象障碍；定向力正常，近、远事物记忆力及计算力正常，理解力正常。
脑神经:嗅觉未测。视力粗测正常，双侧视野手试未见缺损,眼底未见异常；无眼裂增大或变窄，双眼睑无下垂，双眼球居中，无凸出、凹陷，右侧眼球外展受限，无凝视，无复视，双侧瞳孔等圆等大，直径约3.Omm，双侧直接、间接对光射反射灵敏，调节、辐揍反射正常引出。右侧面部痛、触觉减退，温度觉未查，右侧咀嚼肌有萎缩，咀嚼动作欠佳，张口时下颌右偏，右侧角膜反射消失，吸吮反射、下颌反射引出。双侧额纹不对称，右侧额纹变浅，右侧皱额、皱眉、闭目完成不好，双侧鼻唇沟不对称，右侧鼻唇沟变浅，露齿口角左偏，鼓腮、吹哨动作不能完成，舌前2/3味觉未测。听力粗测发现右侧听力下降，右侧Rinne试验气导大于骨导，Weher试验居中，无眼球震颤，前庭功能未查。无声音嘶哑、构音障碍，无吞咽困难，饮水偶有呛咳，右侧软愕上抬较左侧差，悬雍垂居左，咽后壁感觉减弱，右侧咽反射减弱，舌后1/3、味觉未测。双侧胸锁乳突肌与斜方肌饱满，双侧转颈、耸肩有力。伸舌不过唇，可见右侧舌肌萎缩及肌束颤动。
运动系统：四肢肌肉无萎缩及假性肥大，肌张力正常，肌力5级；未见共济失调及不自主运动，步态稍不稳。
感觉系统：双侧痛觉、触觉对称，温度觉未查，双侧音叉振动觉、关节位置觉、运动觉正常，双侧形体觉、定位觉、两点辨别觉及图形觉正常。
生理反射：双侧腹壁反射存在，肛门反射存在，左侧肢体键反射活跃。
病理反射：左侧掌颏反射及左侧巴宾斯基征阳性，余未引出。
脑膜刺激征：未引出。
自主神经系统：皮肤温度正常，湿度适中，弹性好；毛发、指(趾)甲营养好，泌汗及大小便功能正常，皮肤划痕反应无异常。
部分辅助检查结果
脑脊液(-11-2):压力mmH2O，脑脊液无色、透明，无凝块，潘台氏试验(+)，WBC计数0，皱缩红细胞0-3/HP；脑脊液蛋白.90mg/L(参考值-mg/L)，白蛋白.00mg/L(参考值0-mg/L)，IgG81.20mg/L(参考值10-60mg/L)，IgA/CSF20.30mg/L(参考值1-6mg/L)，IgM/CSF2.64mg/L(参考值0-1mg/L)。涂片找癌细胞:阴性。
鼻咽镜(-4-30外院):①鼻咽炎；②咽喉炎。
头颅MRI：
(-5-11外院)右鞍旁及右侧桥小脑角异常信号灶，考虑多发脑膜瘤。
(-10-29我院)①“右侧脑膜瘤”治疗后改变，建议复查；右侧海绵窦旁紧
邻右侧颈内动脉区片状异常信号，病变范围较外院片明显减少。②双侧额叶少许缺血灶。③右侧中耳乳突信号增高及右侧翼内外肌轻度强化，考虑是治疗后改变。
（附图-1）
图-1头颅MRI
右侧海绵窦旁、三叉神经根、Meckel腔、上下颌面神经根、面神经膝部和内听道段及听神经多发结节样增粗，建议病理活检定性。
入院初步诊断：
右侧多颅神经病变(炎症?肿瘤?)。
病例讨论
1.病例主要特点
(1)中年男性，缓慢起病，逐渐发展。
(2)右侧下牙颌部、耳、面部疼痛1年半，口角左斜8个月，加重并出现伸舌不能、饮水呛咳。
(3)主要阳性体征:右侧眼球外展受限，右侧结膜充血，右侧面部痛、温、触觉减退，右侧咀嚼肌萎缩，咀嚼动作欠佳，张口下颌右偏，右侧角膜反射消失，右侧额纹变浅及鼻唇沟变浅，右侧听力下降，轻度饮水呛咳，右侧软腭上抬较左侧差，悬雍垂居左，咽后壁感觉减退，右侧咽反射减弱，伸舌不过唇，可见右侧舌肌萎缩，肌束震颤，步态稍不稳；左侧健反射活跃，左侧掌颏反射阳性，左侧巴氏征阳性。上述均为右侧脑桥附近多个脑神经出脑段受损表现。
(4)起病以来无发热，但病程反复，虽经多方就诊均未能确定病变性质，治疗效果不佳。
(5)患病1年半内体重下降约10公斤。
2.诊断分析
该患者为中年男性，病程缓慢、逐渐进展，可归纳为三个阶段:1）三叉神经痛阶段，影像学无异常；2）面神经等多脑神经受损阶段，MRI异常；3）γ刀治疗后病灶缩小，影像学改变阶段，病变部位确定在海绵窦旁，病变性质考虑炎症与肿瘤待鉴别。
作者曾考虑原发脑部肿瘤(如胆脂瘤、听神经瘤、视神经肿瘤、脊索瘤等)以及副肿瘤综合征，但碍于临床缺乏肿瘤的证据(多次影像检查均无肿瘤依据，因患者拒绝而未进行PET-CT检查，故暂以激素等进行抗炎、消肿、镇痛治疗，但症状无好转。
在患者住院1个月后的一次查体中，触及右下颌部有约5.Ocmx4.Ocm大小肿块，肿块质硬不能活动，与周围组织分界不清，周围淋巴结触不清，左侧下颌未触及淋巴结肿大及异常肿块，即行B超检查提示:“右侧颌下腺实性肿物，性质待定；右侧颌下及颈部多个淋巴结肿大，不除外肿瘤；双侧腮腺及左侧颌下腺未见异常”。
（附图-2）
图-2右侧颌下腺肿块病理图片
镜下纤维结缔组织中见巢状、筛状或腺管样排列的异型细胞巢；病理报告：符合腺样囊腺癌。
患者整个临床表现为逐渐出现的右侧多个颅脑神经损害，如果考虑肿瘤癌性转移，只侵犯多个脑神经而不侵犯其他部位组织的情况较少见，故多颅神经损害主要考虑是副肿瘤综合征所致。结合上述病理报告，患者“右侧颌下腺腺样囊腺癌”诊断明确。
最终诊断
右侧多颅神经病变(副肿瘤综合征)
右侧颌下腺腺样囊腺癌；
右侧海绵窦旁病变γ刀治疗后
3.该病例的启示
副肿瘤综合征神经系统损害表现多样，缺乏特异性，它可以发生在肿瘤病灶出现之前或之后，若患者有明确的肿瘤病史，较易诊断，但副肿瘤综合征大多发生在患者确诊肿瘤之前，故容易漏诊、误诊而延误病情。本例患者从出现症状到发现肿瘤用了将近18个月时间，严重影响了该患者的预后，这给提示我们，必须提高对副肿瘤综合征的认识与警惕。
在神经科临床工作中，若发现患者有以下临床征象时，需高度警惕副肿瘤综合征的可能:
(1)中老年人。
(2)全身情况差。
(3)脑神经损害的同时合并有以单个病灶不能解释的其他部位的神经系统症状和体征。
(4)脑脊液蛋白及免疫球蛋白升高。
临床遇有上述情况时，应作肿瘤及免疫学相关检查，以及B超、CT、MRI、PET-CT等影像学检查，以期得到临床早期诊断、早期治疗。组织病理活检对明确肿瘤性质很重要，追踪随访患者、观察病情变化同样很重要。
4.相关知识学习
近年来，随着肿瘤发病率的逐年升高，副肿瘤综合征(PS)引起了人们的重视。PS是一组由机体各系统组织肿瘤的远隔效应所引起的各种临床表现综合征，并非由肿瘤的局部浸润或转移扩散所造成，为肿瘤患者所独有，随着肿瘤患者生存期的延长，其发病逐渐增多。
PS可分为四大类:神经系统、内分泌系统、血液系统、皮肤副肿瘤综合征，以及未能分入上述四类的其他类综合征。其中，神经系统副肿瘤综合征(PNS)临床上较少见，仅发生在不到1%的肿瘤患者中，最常见于肺癌(尤其是小细胞肺癌)，其次是卵巢癌、淋巴瘤以及乳腺癌等，但近年来研究发现，在少数患良性肿瘤的病例中亦可伴发PNS。PNS的发病机制尚未完全清楚，目前认为，是继发于与正常神经组织抗原有交叉反应的抗肿瘤抗体（如抗-Hu、抗-Yo和抗-Ri)而产生的自身免疫反应所致。PNS出现明显的临床症状可发生在肿瘤发现之前、之后或同时发生，其病理及严重程度与癌肿大小无关。
神经系统各部位可同时或先后受累，可累及如中枢神经系统、周围神经、神经-肌肉接头或肌肉，其临床表现因病变部位不同而异。临床常见表现有:Lambert-Eaton(肌无力)综合征、僵人综合征、亚急性感觉运动神经病、边缘叶脑炎、小脑变性、脑脊髓炎、视网膜变性以及斜视性眼阵挛-肌阵挛综合征等。
目前对PNS的诊断，临床主要还是依赖于实验室及影像学检查，其中，血清中的抗神经元抗体(如抗-Hu、抗-Yo、抗-Ri、抗-Tr、抗-Ta等)的检测对于临床查找原发肿瘤具有指导意义，可高度提示PNS或肿瘤的发生，并且可以缩小寻找肿瘤的范围。影像学常规进行胸腹部CT、MRI，女性要注意乳腺及盆腔部检查。
近年来，强调对可疑PNS患者、特别是在CT及MRI检查都没有阳性结果时，应使用18F-FDG进行PET全身扫描来寻找原发肿瘤的重要性。然而，不少患者需经过多次检查才能检测到肿瘤，所以对于没有发现阳性结果的患者，要注意追踪随访2-3年，每隔3-6个月复查1次，以免漏诊而延误病情。
（原作者：中山大学附属一院毛丽赵云燕等；本网摘编）