刘文斌在哪家医院坐诊 http://pf.39.net/bdfyy/bdfal/201217/8505680.html在神经内科学习这段时间，接触自身免疫性脑炎已不少，有时病变累及脑干但无危及生命的症状，却像一枚潜伏在“司令部”的炸弹。那天查房，重点学习累及脑干的影像学知识，吴老师叮嘱我们在急诊行医，遇到吸气性喉鸣的孩子，一定要警惕脑干脑炎，并分享老师的病例，或许神经专科医师的连贯思维。却惊动我的心，因为我这几年接触过、处理过的急性喉炎太多了，却从未想过脑干脑炎这条线，并非侥幸认为自己太幸运了，而是对知识缺乏时的恐慌。于是，我决定去梳理一下二者的联系，建立起这条陌生却如此重要的临床思维。我记得，在龙昆南院区六楼、医院急诊病房、急诊科、发热门诊均接诊过急性喉炎的孩子。急性喉炎大多继发急性上呼吸道感染，由于小儿的喉腔狭小，软骨软弱，黏膜内血管及淋巴管丰富，黏膜下组织松弛，易引起喉水肿。所以，大多数妈妈夜间就诊时有明显的焦虑感和危机感，孩子有明显的吸气性喉鸣、剧烈咳嗽、突发声嘶、鼻翼煽动、吸气有三凹征，可难受了。此时，我通常会第一时间在脑海判断喉梗阻的分度：一度:安静时如常人，活动后出现吸气性喉鸣和呼吸困难；二度:安静时有喉鸣和吸气性呼吸困难；三度:发绀，烦躁不安，常爬上爬下或打人，咬人，恐惧和多汗，胸部听诊呼吸音明显降低或消失，也听不到啰音，心音低钝；四度:渐呈衰竭，半昏睡，三凹不明显，面色苍白或发灰，呼吸音几乎消失，心率不规律。大多数孩子来时属于二度喉梗阻，保持呼吸道通畅，迅速雾吸入化（布地奈德混悬液），视情况静滴甲泼尼龙琥珀酸钠、头孢类抗生素，处理后大多好转。回过头去看，倘若上述处理无任何好转，除了收住院，是不是应该去思考些新知识。这时候，我想起重症手足口病（危重型），其实我没有真正经历过那些大风大浪的抢救情景，近几年危重型手足口病确实很少了，这得益于手足口病的大量科普、EV71疫苗的普及接种、医疗技术的迅速进步等。我大多接触轻型手足口病，大多不需住院，有时会接触重型手足口病，但危重型手足口病的监测从不敢忘。而重症手足口病（尤其是EV71型）可合并脑干脑炎，一旦偏离方向，越走越危险。所以便想借此机会梳理脑干脑炎和急性喉炎的关系，指导今后的临床实践。既然脑干病变有时突来凶猛，那就有必要来认识脑干的重要地位了。我重新捡起那忘记多年的解剖学知识。整个神经系统是非常复杂的，画面虽如此熟，掌握却如此难。脑干自下而上由延髓、脑桥和中脑3部分组成，呈不规则的柱状形，上接间脑，下续脊髓，表面附有第III~XII对脑神经根。脑干内部由灰质、白质和网状结构构成。脑干灰质呈分散、大小不等的团块或短柱状，形成神经核。而脑干内神经核分为两大类:一类为与第III~XII对脑神经相连的神经核，称为脑神经核；另一类不与脑神经直接相连的神经核，称为非脑神经核，包括中继核等。脑干白质主要由长的上、下行纤维束和出入小脑的纤维组成。脑干网状结构在脑干中央区域神经纤维纵膈交织成网状，其内具有散在大小不等的神经细胞核团，参与调控功能、睡眠-觉醒的周期节律调节、中枢内上下行信息的整合、躯体和内脏感觉和运动功能的调节、参与脑的学习和记忆等功能。脑干神经核主要包括一般躯体运动核、特殊内脏运动核（向腹侧迁移）、一般内脏运动核、一般内脏感觉核、特殊内脏感觉核、一般躯体感觉核（向腹外侧迁移）、特殊躯体感觉核。所以，脑干的功能主要是维持个体生命，包括心跳、呼吸、消化、体温、睡眠等重要生理功能，均与脑干的功能有关。一侧动眼神经（III）损伤，可引起患侧上睑下垂、瞳孔斜向外下方、瞳孔散大和患侧瞳孔对光反射消失等。滑车神经（IV）损伤，可至上斜肌瘫痪、瞳孔不能转向外下方，并可出现复视。三叉神经（V）损伤，同侧面部皮肤及口、鼻腔黏膜感觉丧失，角膜反射消失。一侧咀嚼肌瘫痪和萎缩，张口时下颌偏向患侧。展神经（VI）损伤，可引起外直肌瘫痪，产生内斜视。面神经（VII）管外损伤主要是患侧表情瘫痪，如笑时口角偏向健侧，不能鼓腮；说话时唾液从口角流出；患侧额纹消失，鼻唇沟平坦，眼轮匝肌瘫痪使闭眼困难、角膜反射消失等症状。面神经管内损伤除了上述表现外，还有舌前2/3味觉障碍、听觉过敏、泪腺和唾液腺分泌障碍等症状。前庭蜗神经（VIII）损伤，患侧耳聋和平衡功能障碍，并通常伴有呕吐、眩晕等症状。舌咽神经（IX）损伤，患侧舌后1/3味觉障碍、舌区和咽峡区痛觉消失，患侧咽肌收缩无力。迷走神经（X）主干损伤，可完成内脏活动障碍，如脉速、心悸、恶心、呕吐、呼吸深慢和窒息等，有无咽喉感觉障碍和肌肉瘫痪，可出现声音嘶哑、言语和吞咽困难，腭垂偏向健侧。副神经（XI）一侧损伤，可导致胸锁乳突肌和斜方肌瘫痪，患侧肩下垂，头无法向患侧侧屈，同时面部不能转向对侧。舌下神经（XII）一侧损失，可引起患侧舌肌瘫痪，伸舌使舌尖偏向患侧。真的太难了，只能不断去复习，不断去实践。而令我们临床医师最担忧的莫过于脑干受累后的心跳、呼吸骤停，从脑神经核功能表来看，主要由迷走神经背核控制大部分胸、腹内脏和心血管活动；心-呼吸核接受胸、腹腔器官的一般内脏感觉冲动。所以无论是我们还是父母，都应知晓脑干损伤的潜在风险，可危及生命，绝非危言耸听！脑干脑炎是广泛或局部累及脑干的炎症，病因可能为病*直接感染及免疫损伤、脱髓鞘，临床多以多组颅神经及长传导束功能受损为主要表现，以脑桥受累多见，其次为延髓，中脑则少见。刘佳坤等对25例脑干脑炎的临床资料进行回顾性分析，多为急性发病，有前驱感染史，神经系统症状出现频次依次为嗜睡、头痛、走路不稳、抽搐、烦躁、头晕；神经系统异常体征出现频次依次为双侧膝腱反射活跃、颈项强直、双侧巴氏征阳性、水平眼球震颤、共济失调、单侧巴氏征阳性、双侧眼睑闭合不全；脑脊液常规生化检查符合病*性脑炎改变；头颅MRI以四脑室周围损伤为主。从临床中来，回临床中去。需要更多的时间去临床实践、去思考总结。临床实践如同零碎的珠子，思考总结如同手中的线，努力用手中的线把这零碎的珠子，串成适合孩子们的诊疗链。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇