医院神经内科华生老师病例总结
作者：张海霞
随着群七人数的增多，七群病例同发已经正式开启了有一段时间，超过人同时讨论一个病例，可以说是热闹非凡，其中有很多精彩的分析，不能一一列举，今天以现场报道的形式总结华生老师的病例。首先呈现病例内容：医院神内号病历：
患者王某某，男，78岁，因“右侧肢体无力2月，行走不稳、复视10余天”入院。患者于年10月10日左右出现右侧肢体无力，程度较轻，尚可持筷子、行走，医院住院诊断为“脑血栓形成、脑萎缩”，给予治疗（具体不详），住院期间出现视物模糊，经治疗后上述症状有所缓解。10余天前出现行走不稳，有行走飘浮感，行走时向右侧歪斜，伴视物成双（向上、左上、左侧方向左右重影），视野缩小（双眼左侧视野缺损），近5天感右下肢无力症状加重，行走较困难，为求进一步诊治入院。既往史：高血压、冠心病脑血栓形成病史1年，吸烟饮酒史30年，饮酒每日约g,吸烟少量。查体：BP/72mmHg，心肺未见明显异常。神经系统查体:神清，构音清晰，对答切题，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，左眼外展轻度活动受限，双眼左侧偏盲，伸舌右偏，余颅神经检查未见异常。右侧肢体无力5-级，右侧轻瘫实验阳性。Romberg阳性。医技检查：电解质、甲功、血脂、空腹血糖、ASO、RF、HIV、RpR等未见异常。心肌酶：Ck：U/L。肾功能：尿素：10.45mmol/L，肌酐umol/L。CRP:11.6mg/L.。头+胸部CT示：1、右额叶/双侧枕叶脑软化灶；左半卵圆中心陈旧性病灶；脑萎缩；2、两肺上叶陈旧性结核？两肺气肿；右肺中叶陈旧性病灶；3、主动脉弓、左冠动脉钙化；双侧胸膜增厚。请大家看看目前考虑什么问题！
病例发出后大家发表了热烈的讨论，
下面是一些精彩发言的节选
廉迎阳老师：老年男性，右侧肢体无力，行走不稳、复视，视物成双，视野缩小（双眼左侧视野缺损，左眼外展轻度受限，右侧轻瘫，闭目难立征阳性。定位双侧枕叶，左侧脑桥，脊髓后索，定性考虑血管病？肿瘤？亚急性脊髓联合变性？脱髓鞘？
王智*老师：病例特点：老年男性，78岁，急性起病，视物重影，视野变小，定位于视觉传导通路。左眼外展受限定位左侧外展神经核。双眼左侧偏盲，定位右侧枕叶病变。伸舌头右偏定位于右侧舌下神经核受损（可能是脑干病变）。综上所述：病变部位多发，应该为枕叶、脑干等部位。定性：发病亚急性，首先考虑炎性脱髓鞘性可能性大，初步诊断：MS，还需结合颈椎MRI和头MRI进一步考虑。
王成雅老师：老年男患，表现为右侧肢体无力，呈亚急性起病，并进行性加重，伴有外展神经，舌下神经受损，定位可以在脑干，双眼（左侧）对侧同向性偏盲，定位右侧枕叶，既往高血压，冠心病病史，有吸烟史，目前存在脑血管疾病的危险因素，血管病不排除后循环；患者年龄也不能排除肿瘤性；同时c反应蛋白增高，也不能排除感染可能？
邸卫英老师：定位：脑干小脑枕叶患者老年男性亚急性起病既往高血压病史定性1.脑血管病？病灶多发是否心源性反常栓塞？2.脱髓鞘？3副肿瘤？进一步完善心脏彩超发泡试验头颅mrimra
张海霞老师：患者老年男性，既往有高血压病、冠心病、脑梗塞病史，长期大量吸烟饮酒。此次急性起病，表现为右侧肢体无力，复视，偏盲，走路不稳。定位：左眼外展受限定位于左侧外展神经核以下，双眼左侧偏盲定位于右侧颞叶，伸舌偏右定位于舌下神经，右侧肢体肌力差定位于左侧皮质脊髓束，闭目难立征阳性定位于后索，综合定位于脑干、枕叶及后索。定性：1.血管病，高龄，有危险因素，但后索症状不能解释，需要血生化、TCD、心脏彩超等检查；2.脱髓鞘性疾病，病灶分布广泛，但年龄偏大，腰穿、MBP、OB等；3.副肿瘤性疾病，可能性最大，长期大量吸烟，需要腰穿，颅脑MRI，肿瘤标志物等；4.感染性，肺部CT提示结核，腰穿及TBspot；目前就考虑这么多。
柳宏伟老师：老年男性+慢性起病+病情波动+皮质脊髓束+左侧皮质脑干核束+感觉传导通路+既往：高血压病、冠心病+肾功异常（有何提示?）。br定位：脑干（位于左侧）+顶叶（有点怀疑），总之来说是在后循环。br定性：脱髓鞘，淋巴溜，慢性感染。有无其它系统受累呢？腰穿呢？
余求龙老师：定位：左眼外展轻度活动受限（左侧动眼神经核？），双眼左侧偏盲（右侧枕叶或者视辐射？），伸舌右偏（舌下神经核上性病变？），右侧肢体无力5-级，右侧轻瘫实验阳性（左侧锥体束？）。Romberg阳性（小脑病变？）综合考虑病变部位为：脑干？小脑？枕叶？定性可能性依次为：脱髓鞘？肿瘤性？感染性？代谢性？免疫学？血管性？
吴燕老师：右侧肢体无力，伸舌右偏--左侧椎体束；双眼左侧偏盲--右侧视束；左眼外展受限--左外展神经；ROMBERG阳性--小脑。老年，男性，高血压，吸烟，饮酒。考虑后循环梗死。颅内动脉未见明显狭窄或闭塞，多发DWI高信号。考虑颅外大动脉所致栓塞或心源性栓塞？
阴均涛老师：病例特点：老年男性，慢性病程，急性发作；既往高血压、冠心病、脑梗死病史，吸烟、饮酒史半斤/日；以右侧肢体无力、行走不稳、复视为主要临床表现；查体：左眼外展轻度活动受限，双眼左侧偏盲，伸舌右偏，右侧肢体无力5-级，右侧轻瘫实验阳性。Romberg阳性。颅脑CT：右额叶/双侧枕叶脑软化灶。胸部CT平扫无特殊。定位：右侧肢体无力，右侧轻瘫试验阳性，考虑累及左侧皮质脊髓束。左眼外展首先，考虑左脑桥外展神经核？左侧偏盲—右侧视放射？右侧枕叶？定性：老年男性，存在血管病危险因素，慢性病程，急性发作，定位广泛，需考虑：肿瘤、血管病，尤其小心癌转移，期待进一步核磁、MRA、肿瘤筛查，血、尿便三大常规没有提供，是否有重大线索？肾功能提示肾损伤—需进一步检查—泌尿系B超？
朱浩老师：老年男性，缓慢起病，进行性加重，主要症状1.右侧肢体无力2.行走不稳3.复视。阳性体征:左眼外展受限，双眼左侧同向性偏盲，右侧中属性舌瘫，右侧偏瘫，ROMBERG阳性，考虑脑干病变，
*镪老师：定位：左侧VI（左侧外展受限），左侧锥体束（右侧轻瘫），右侧枕叶皮层（双侧左向偏盲），内侧丘系病变（深感觉障碍的感觉性共济失调及闭目难立征+），结合头颅CT，右侧枕叶为陈旧软化病灶。故本次病变定位左侧脑桥，补充头颅CT的右侧额叶陈旧无症状病灶
张东森老师：病变较广泛，考虑脑干、小脑、双侧大脑半球均有受累。患者老年男性，病情有缓解复发，定性首先考虑：肿瘤性（转移瘤）。鉴别：代谢性？炎性？。
刘志勤老师：定位：左侧皮质脊髓束，皮质核束，左侧展神经核性或核下性损害；右侧枕叶皮层；定性：1.血管性：两次发病，不同血管分布区，栓塞可能性大；2.感染性，慢性非特异性感染，结核性可能性大；3.炎症性，脱髓鞘性？年龄偏大，支持点不多；4.肿瘤性，转移瘤？目前影像学不支持！
洪诸权老师：大体定位脑干，小脑及右枕叶，但提高向上视有双影，是否暗示动眼也有受到影响?，血管性梗死，从CT上着病灶太小了，似乎在临床上不致于偏盲这么明显，MS年龄太大了，纠结于肿瘤
刘学文老师：Thecharacteristicsofthiscase：老年人；亚急性起病；右侧肢体无力，右侧肢体无力5-级，右侧轻瘫实验阳性（左侧锥体束受损）；视物成双（向上、左上、左侧方向左右重影）；视野缩小，双眼左侧偏盲（右侧视束），高血压（卒中病因），冠心病脑血栓形成病史（基础疾病），吸烟饮酒史（riskfactorsofstroke），左眼外展轻度活动受限（左外展N或外直肌），伸舌右偏（左侧舌下N受损）；影像学定位：右额叶/双侧枕叶脑软化灶；左半卵圆中心陈旧性病灶。。定性：多病灶损害，亚急性病程，病程中无缓解，颅内转移：1、肿瘤标志物；2、结构影像:MRI；3、血管影像；4、肺部CT.
彭琴香老师：定位1左眼外展定位外展神经核团及以下，右侧步态不稳定位小脑脊髓束，偏侧视野缺损定位视交叉以上，综合定位桥脑及视交叉以上，枕叶，定性1血管病2肿瘤性可能大
解冰川老师：定位诊断：皮层，脑干。定性：1脑血管病，患者有脑梗死基础病因，但多发枕叶梗死不像脑血管病部位，看看血管成像。2，肿瘤疾病，肿瘤转移，血管內淋巴瘤3自身免疫病，结节病。4感染性疾病，结核。4代谢性，线粒体肌病不像，年龄偏大。
贺晓磊老师：老年男性，亚急性起病，进展性病程。先后出现右侧肢体无力～视物模糊～复视～视野缺损～行走不稳。查体：右侧肢体无力，左眼外展受限，双眼左侧视野缺损，伸舌右偏，闭目难立征阳性。定位：右侧无力、伸舌偏右：左侧锥体束。视物模糊，视野缺损：右侧枕叶。左眼外展受限：外展神经。闭目难立征阳性：深感觉？小脑？总体感觉，定位在后循环系统。定性：1、首先考虑缺血性脑卒中：老年，有危险因素，发病初按脑梗死治疗有效。2、酒精中*慢性？维尼克脑病？：长期大量饮酒史。
许燕老师：左眼外展受限定位在左动眼神经核或其神经通路。双眼左侧骗忙定位在右枕叶。伸舌右偏右侧肢体无力定位在右锥体束。br闭目难立征阳性定位在周围神经或后索。定性1维生素缺乏所致维尼科脑病和亚联2缺血性脑血管病
龙翠英老师：老年男性，急性起病，逐渐进展。出现右侧肢体无力、视物模糊、复视、视野缺损、行走不稳。定位考虑后循环。定性：首先考虑血管病，酒精相关脑病不排除
根据以上讨论内容，
大家定位统计分析（群七样本量）
定性集中的疾病统计分析（群七样本量）
雷小光老师统计并分析：
群7的讨论，边看边记，在血常规大坑出现之前，9人发表过意见，以第一次发言的判断为准，得到下面两张表，一张定位，一张定性，分享给大家看看，我觉得也许会能启发出一点什么想法，关于讨论、思路、群的目标或者啥啥...然后大坑出现后，迅速转向：AA、TTP、DIC、NBTE、MDS、干燥综合征、肾功能衰竭、SLE、APS、ITP、POEMS。
其实，直接看来，没什么用...我只是在看讨论的时候在想，一个人分析病例，和一群人分析病例，思路等各种东西什么的会不会有什么不同...（例如蚁群的智慧高于一只蚂蚁）...如果能从中看出点差异，也许就能从根本上给讨论群提供一个新的价值了吧...
“血常规”事件至少可以支持一个老调子：要注重基本的检查结果，过于盲目和流程化地进行专科分析，可能会进入某种“死胡同”...
还有一个体会，就是神经科常提到的定性备选选项“创伤、肿瘤、血管、退行性、感染、免疫、炎症、中*、营养、代谢...”，似乎比较难唤起其它科的疾病，或者说像AA、TTP、DIC、NBTE、MDS、干燥综合征、肾功能衰竭、SLE、APS、ITP、POEMS这些疾病，要直接通过定性选项来想，我觉得还是挺难的，大量的临床经验和其它领域疾病的积累才能很快拓展出这些诊断...
在大家的讨论结果基本一致后，华生老师给出了对定性诊断较为关键的辅助检查结果：颅脑MRI
此时大家对定性诊断比较明确，为多发脑梗死。那么华生老师会拿这么简单的一个病例来给大家讨论吗？所有人又对病因进行的激烈的讨论，最关心的就是心脏彩超及颈部血管彩超检查结果，报告基本正常，众神经又是一阵迷惑，前后循环都有的脑梗死，竟然心脏彩超没有发现异常通道，那么病因在哪里呢？此时众神经们发现还没有见过血常规呢：血常规：RBC2.54*/L，HGB：80g/L，血小板30*/L。血常规结果告诉我们该患者红细胞、血小板均低，导致二者降低的原因就是该患者脑梗死发生的原因，此时一个和病因有关的结果出现了，抗核抗体阳性，眼科会诊口干、眼干，干燥综合征一定是罪魁祸首，令人想不到的是华生老师又给出了一个结果，抗心磷脂抗体阳性，骨髓穿刺结果：1、骨髓增生明显活跃，粒系占45%，红系占35.5%，粒、红系=1.27：1.2、粒系增生活跃，早幼及以下各级均见，比例及形态无明显改变。可见嗜酸性细胞。3、红系增生活跃，各级均见，比例均增高，可见核浆发育失衡/固缩核、染色质分布不均。成熟红细胞轻度大小不一，部分细胞中央苍白区扩大，可见椭圆形、泪滴形及嗜多色性红细胞。4、淋巴细胞占16.5%，均为成熟型。5、组织、单核、浆细胞无特殊；6、全片见巨核细胞约22，其中幼巨2个，颗粒巨20个，血小板难见。7、未见血液寄生虫病及特殊细胞。8、铁染色：外铁（±），内铁6%。血液科会诊意见再生障碍性贫血不能除外，一元论or多元论？此时患者拒绝进一步检查，带激素+羟氯喹回家口服，一个月复诊明显好转。
在我们激烈的讨论中，因为患者年龄较大，没有人考虑到要查免疫相关检查，看到血常规异常时，大家首先考虑的还是肿瘤的可能性更大一些。这个病例虽然还有许多的疑问，相信在后期的随访中会被华生老师一一解开。这个患者提醒我们不能因为高龄就不考虑免疫相关异常，进而漏查。
在过去的诸多次讨论中，华生老师已经向我们展示了他精益求精，坚持不懈的精神，今天的病例再次让我们感受到了华生老师善于抓住细节，追根朔源的细心精神，感谢华生老师的精彩病例，也给我们临床工作中再次指明了方向。
宋志慧老师：
重叠综合征(Overlapsyndrome)指的是患有两种或两种以上结缔组织病间病情的重叠，亦称为重叠结缔组织病。这种重叠可同时发生，好病人在同一时间符合两种或两种以上结缔组织病的诊断;亦可在不同时期先后发生另一种结缔组织病;或先有某一种结缔组织病，以后移行转变为另一种CTD。这种转变可呈连续性或间隔一定时间后进行。OS通常发生于6个弥漫性CTD，即SLE、RA、DM/PM，PSS、结节性多动脉炎(PN)及风湿热(RF)的重叠，亦可由6个CTD与近缘病如白塞病，干燥综合征，脂膜炎相重叠，此外尚可与其他自身免疫病如慢性甲状胆状腺炎、自身免疫性溶血性贫血等重叠。。
主持：分群主*华生；整理：张海霞；编辑：CEO王津存.1.11
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