水痘与带状疱疹的诊断及治疗
医院蔺小红
一、病原学
引起水痘和带状疱疹的病*叫水痘－带状疱疹病*(Varicellazostervirus,VZV)，属于疱疹病*科。病*为圆形，直径大约纳米。核酸为双链DNA，外有立体对称的20面体核衣壳，核衣壳有脂蛋白形成的包膜，包膜上附有糖蛋白（如右图）。VZV属于DNA病*，基因组由长短两条片段组成，此病*抵抗力较弱，人是该病*的唯一自然宿主。
二、流行病学
（一）流行特征
水痘全球都有分布，全年可发病，但冬春季相对多见，散发但在偏僻地区也可爆发流行。城市中每隔2、3年会出现一次周期性流行。带状疱疹病*90%以上为50岁以上发病或是慢性疾病和免疫缺陷的患者。
（二）传染源
该病的唯一传染源是病人，一般为病变皮肤黏膜组织的疱疹液、血液，以及鼻咽部的分泌液。出疹前一天开始具有传染性，疱疹完全结痂之前都有传染性。
（三）传播途径
主要途径是接触水痘疱疹液和飞沫传播。首先该病为呼吸道传染病，因此通过飞沫可以传播。而接触水痘疱疹液传播，是因疱疹液内含有病*。其他途径还有输血，主要是供血者处于感染的潜伏期。此外，孕妇分娩前6天患水痘，可以引起胎儿感染，胎儿出生后经过一段潜伏期就有可能发病。
（四）易感人群
人群普遍易感，但水痘主要是儿童，20岁以上人群发病率不足2%。因为该病儿童高发，感染后获得持久的免疫力，所以成年后不再感染。但成年人可发生带状疱疹是因为病*寄生与细胞内，高效价的抗体不能清除潜伏的病*，当人免疫力低下时就可以发生带状疱疹。
三、发病机制及病理改变
病*由呼吸道侵入，在粘膜上生长繁殖后入血及淋巴液，在单核－巨噬细胞系统再次增殖，侵入血液引起第二次病*血症和全身病变，这一过程可在3～4天内发生。发病后2～5天特异性的抗体出现，病*血症消失症状缓解。
水疱内含大量病*，开始时透明，后因上皮细胞脱落及白细胞侵入而变浊，继发感染后可变为脓疱。皮肤损害表浅，脱痂后不留瘢痕。临床可见疱疹周围有红晕，是病变周边基底部位的血管扩张导致的。
病理变化主要是单核细胞侵入，而且可以看到多核巨噬细胞含有包涵体，这是相对特异的病理改变。带状疱疹会潜伏于脊髓后根神经节和颅神经的感觉神经节中逃避免疫识别。一旦免疫力下降时就被激活复制，沿感觉神经传播到该神经支配的皮肤细胞内增殖，引起相应皮肤节段的疱疹，同时会伴有疼痛。因为病*引起了神经节炎，病人会非常疼。在引起皮肤黏膜损害后也可能有内脏受累，尤其是免疫缺陷的病人可以引起播散。比如肝转移酶升高，还可引起脑炎、肺炎、肾炎以及食管、肠道、胰腺、肾上腺等的病变，凡是血流能达到的部位病*都可以到达。病理下可见局灶性的坏死，和含有嗜酸性包涵体的多核巨噬细胞。
四、临床表现
（一）水痘
水痘潜伏期12～21天，平均14天。前驱期一般持续1～2天，进入出疹期。出疹期主要表现是出皮疹，开始为斑疹、丘疹、疱疹，最后结痂4个阶段。红斑变成红色的丘疹需要数小时。疱疹的表面很浅，未达到真皮层，像椭圆形的露珠，很容易破，周围有红晕。疱疹液最初为透明，经过数小时后变浑浊，只要不出现化脓一般不会留疤。疱疹液变浑浊后1～2天后开始干枯结痂，数日后脱落。
疱疹会引起骚痒，患者会烦躁不安，分布特点呈向心性分布，躯干、四肢近端多，且出现早，四肢远端少。还会分批出现，一批大约历时1～6天，数目有几个到数百个不等，皮疹数目越多，全身症状就越重。另外，患者同一部位皮疹会存在多种形态，红斑、丘疹、疱疹结痂会同时存在，这也就是所谓的“四世同堂”。
水痘有自限性，自然病程一般不超过2周，但婴儿和成年人病情可能较重，病程可能较长，婴儿容易并发水痘肺炎。免疫功能低下的病人容易出现播散性水痘，病*侵犯多脏器，病死率很高。临床表现为高热，全身中*症状，皮疹甚至会融合成大疱型、出血型、坏疽型（主要是继发感染）。
孕妇在妊娠早期患水痘有可能导致胎儿畸形，尤其是妊娠前3个月。孕期如果患水痘后数天就要分娩可以引起新生儿水痘，新生儿出生后5～10天会发病，新生儿的水痘较容易播散导致新生儿死亡。而且这类先天性水痘综合征，会导致新生儿出生体重低，皮肤有疤痕性病变，甚至有肢体的萎缩、智力低下、视神经萎缩等表现。
（二）带状疱疹
带状疱疹发病前1～3天，首先出现局部皮肤骚痒，也有患者认为是针刺样或烧灼痛，然后出现局部淋巴结肿痛，部分患者可出现低烧等全身不适。但最主要的表现是沿周围神经分布区的皮肤可见成簇皮疹，也是由红斑疹变成丘疹，再变成水疱（也是分批出现），但疹间的皮肤正常，这是水痘与带状疱疹的区别。带状疱疹另一个特点是多限于身体一侧，很少超过躯干的中线，约一周后疱疹变浑浊，有些病人可能会出现糜烂、渗液，最后结痂、脱落，一般也不留疤痕，病程约2～4周。
理论上讲任何感觉神经分布区都可能发生带状疱疹，但是最常见的还是脊神经胸段，以及三叉神经第一支，就是眼支。黏膜也可以出现带状疱疹，如眼睛、口腔、阴道、膀胱、都可发生。如果病*侵犯脊髓，可能出现瘫痪，也可侵犯到脑血管。
带状疱疹后有些病人可出现神经痛，而且持续时间长达1年甚至更长，据统计在50岁以上的病人中15%～75%都会留下神经痛。如果病人带状疱疹较重，可以引起全身水痘样皮疹，并伴有中低烧，这表明*血症比较明显。也可以发生病*播散到多脏器，比如引起肺炎、脑膜脑炎，病情较重者甚至可以出现死亡（多见于免疫缺陷患者）。
带状疱疹病人可能感觉局部皮肤痒、刺痛，然后出现成簇的红色斑丘疹，一般沿着周围神经分布。左图是带状疱疹受损的皮肤，可见局限于单一神经分布区，不超过躯体的中线。右图是带状疱疹感染颅神经，最常见的是三叉神经第一支即眼支（多见于免疫功能低下者）。
五、实验室检查
实验室检查为确诊该病提供病原学证据，可以做检验疱疹刮片，将比较新鲜的疱疹基底组织刮下，涂片染色，可以看到多核巨噬细胞内有包涵体，表明与病*相关，这是较特异的表现。但对于非典型的病例还可做病*分离，把疱疹液接种到人皮纤维乳细胞中，然后分离病*，最后用电镜观察，一旦分离成功即可确诊。
免疫学检测可以监测抗体，比如补体结合试验，如抗体为高梯度或双份血清抗体梯度增高4倍以上。所谓双份血清就是急性期取一份，恢复期再取一份，分别检查其中的抗体。如果梯度升高4倍以上也可以确诊。同时也可查抗原，用直接免疫抗体染色法可以查抗原。一旦查到抗原或抗体，就可以确诊。
抗体取血清标本检测，直接荧光抗体染色查抗原可以取疱疹基底的刮片，或取疱疹液。另外，理论上还可以使用PCR的方法查病*的DNA，可以取呼吸道上皮细胞或外周血。以上这些方面之一阳性都可以确诊，尤其是对不典型的病例。
六、诊断与鉴别诊断
典型病例的临床诊断比较容易，但是非典型病例就要靠实验室监测来确诊。
水痘要跟婴幼儿较多见的丘疹样的荨麻疹加以鉴别，荨麻疹一般是过敏引起的，疹子的特点是四肢分批出现，丘疹近端可见小水痘，水痘壁较坚实，而且有明显的痒感，而且周围没有红晕，不结痂。
带状疱疹要跟胸膜炎、胆囊炎甚至流行性肌痛等加以鉴别，要仔细询问病史配合临床检测综合判断。
七、治疗
（一）一般治疗
急性期最好卧床休息，因为可能发烧，所以要补充水分、营养，特别要避免抓伤引起细菌感染。最好在睡觉时戴上手套，减少抓伤的几率。
（二）对症治疗
对瘙痒明显的病人可以给予炉甘石洗剂涂抹，炉甘石洗剂里含有冰片，有止痒的作用。如果疱疹破裂，为了防止继发细菌感染，可以给予抗生素软膏，比如红霉素软膏或红霉素眼药膏（因为是油性的，涂抹后疱疹不干痛，同时可以抗菌）。
带状疱疹会有神经节炎，所以病人很痛，止痛非常重要。最常用的止痛药是解热镇痛药，如阿司匹林、消炎痛，一些电疗用激光照射疼痛区也可以起到止痛的作用。
（三）抗病*治疗
免疫功能正常的患者有自限性，不用抗病*，但对于有免疫缺陷和使用免疫抑制剂的患者或是新生儿水痘，以及播散性水痘建议用抗病*治疗，而且强调要早用。
可以用阿昔洛韦10～20mg/kg起重，8小时一次，给药7～10天。当然也可选α-干扰素、阿糖腺苷，但临床应用较广的还是阿昔洛韦。
（四）防治并发症
可能的并发症有皮肤继发感染，可选用抗炎药物治疗。眼部带状疱疹即病*侵犯三叉神经第一支后可以播散到眼部引起眼部的带状疱疹。需要在抗病*的同时，再给予阿昔洛韦眼药水。还要用阿托品散瞳，目的是防止薄膜的粘连。
另外，皮质激素一般情况不宜使用，因为它会导致病*播散。但是如果已经到了并称后期，疱疹已经结痂却又并发严重的肺炎、脑炎就要权衡利弊酌情使用了。
八、预防
（一）管理传染源
水痘的病人要隔离到疱疹结痂或是出疹以后7天，因为水痘－带状疱疹病*抵抗力较弱，在痂皮内已经不能存活。带状疱疹的病人跟易感者比如儿童、孕妇接触可以导致这些人患病，所以还是应该隔离的。有些资料认为不必隔离，但不隔离不等于无传染性，在一些情况下还是有传染性的，所以要避免和易感者接触。
（二）切断传播途径
因为水痘－带状疱疹病*是呼吸道传染病，所以通风很重要，还要避免跟急性期的病人接触。对于病人的呼吸道分泌物以及有污染的用品，应进行消*。最简单的办法是紫外线照射。
（三）保护易感人群
对于易感者，水痘－带状疱疹免疫球蛋白可以接种。主要是用于有免疫缺陷、使用免疫抑制剂、有恶性肿瘤或孕妇。接触传染源后12小时内接种免疫球蛋白，属于被动免疫。水痘－带状疱疹病*减*活疫苗，属于主动免疫，效果较好，而且可以获得较长时间的持续免疫力，时间可以达10年以后。
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