临床表现为进展性脑干梗死、脑神经及脑干压迫的基底动脉延长扩张症：1例报告并文献复习
作者：朱灿敏张弦张媚唐志敏李鸣
文章来源：国际脑血管病杂志,,23(03)
椎基底动脉延长扩张症(vertebrobasilardolichoectasia,VBD)是一种少见的以椎基底动脉显著增长、增粗和扭曲为特点的脑血管病，一般认为与大血管结缔组织结构和功能异常有关。VBD患者临床表现各异：(1)无症状和体征；(2)椎基底动脉供血区急性缺血性卒中，最常见梗死部位为脑干；(3)慢性进展性症状，与脑神经、脑干或第三脑室受压有关；(4)血管破裂引起致死性症状[1,2]。表现为进展性脑干梗死和脑神经和脑干受压的VBD少见，现报道1例。1病例报道患者男性，57岁，因头晕伴左侧肢体乏力麻木7h于年5月2医院。患者当日早8时许无明显诱因下出现头晕，视物旋转，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，量较少。约2h后出现左侧肢体麻木乏力，活动轻微受限。当时神志清楚，无大小便失禁，症状持续未缓解，遂被家人急送入院。门诊头颅CT扫描示：(1)右侧基底节区脑梗死，部分软化；(2)左侧额叶、基底节区及右半卵圆中心多发腔隙性梗死、软化灶；(3)基底动脉粥样硬化，建议头颈CT血管造影(CTangiography,CTA)检查；(4)脑萎缩(图1)。随后收入神经内科住院治疗。既往史：高血压史30余年，最高血压/mmHg(1mmHg＝0.kPa)，服药后血压控制尚可；10年前曾发生桥脑出血，经治疗后遗留轻微右侧肢体乏力；有长期吸烟、饮酒史，10年前已戒烟、戒酒。体格检查：神志清楚，口词清晰，高级认知功能正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，眼球活动自如，双侧皱额正常，闭目正常，无眼睑下垂及闭合不全；右侧鼻唇沟稍浅，右侧口角稍偏斜，伸舌偏右，悬雍垂偏右，咽反射存在；右侧肢体肌力5–级，肌张力稍增高，左侧肢体肌张力减低，肌力4–级，左侧偏身感觉减退；双侧Babinski征阳性。美国国立卫生研究院卒中量表(NationalInstitutesofHealthStrokeScale,NIHSS)评分4分。入院诊断：(1)脑干梗死；(2)高血压病3级，极高危组。图1
头颅CT和CT血管造影图像
入院时16排CT扫描示基底动脉扩张并钙化(A)和脑干萎缩(B、C)；入院2d病情加重后64排CT扫描示桥脑梗死(D、E)和左侧桥脑萎缩(F)；CT血管造影示基底动脉迂曲延长，节段性增粗，呈梭样改变，其内密度欠均匀，双侧椎基底动脉见散在钙斑形成(G、H)
治疗经过和病情演变：因患者脑干梗死症状轻微，且发病时间超过4.5h，未给予溶栓治疗。经降压、抗血小板聚集(阿司匹林mg＋氯吡格雷75mg)、降脂(阿托伐他汀钙)等治疗2d后，头晕和左侧肢体麻木乏力情况好转。5月4日无明显诱因突发呼吸困难，且有呼吸暂停现象，痰多，不易咳出；随之出现意识不清，左侧眼睑下垂，口角歪斜，伴四肢肌张力减低，肌力下降，右侧肢体肌力4级，左侧肢体肌力3–级，双侧病理征阳性。NIHSS评分24分。64排头颅CT扫描示：(1)脑干、左侧额叶、基底节区和右侧半卵圆中心多发腔隙性梗死、软化灶；(2)基底动脉明显迂曲增粗，脑干受压(图1)。患者转入重症监护病房治疗，期间合并肺部感染，给予脱水、抗感染、促醒等治疗，并行气管切开术；半月后患者意识清楚，因行气管切开不能言语，左侧眼睑下垂，闭合无力，左侧眼角膜溃疡，失明；张口困难，进食呛咳，需行鼻饲饮食；四肢肌张力减低，肌力降低，右侧肢体肌力4级，左侧肢体肌力3–级，双侧病理征阳性；全身感觉检查不能配合。其后住院期间反复出现发作性呼吸急促、呼吸暂停情况，每次发作时间10～30min不等，给予脱水剂和呼吸兴奋剂等治疗均可好转；后期因长期卧床反复出现肺部感染，导致气管切开口不能封闭；合并消化道出血、营养不良等诸多并发症，治疗约5个月后死于外周性呼吸循环衰竭。2讨论VBD曾经先后被命名为巨大延长的基底动脉畸形、血管曲张样动脉瘤和梭形动脉瘤[3]，在20世纪80年代起被命名为VBD。该病是一种少见的后循环血管变异性疾病。在初发脑梗死患者中，VBD的检出率为3.1%。虽然目前对该病尚处于临床研究探索阶段，但据报道的致死率和致残率较高[4]。范晓颖等[5]对门诊常规CT扫描统计分析显示，VBD的检出率为0.6%。张丽等[6]通过对例急性脑梗死患者磁共振血管造影(magneticresonanceangiography,MRA)图像进行的分析显示，28例(10.41%)存在VBD，说明VBD的发病率较高，需引起高度重视。VBD的病因未明，是先天性还是获得性或是二者均存在尚存在争议[7,8]。部分国外学者在一些导致动脉内弹力层和(或)平滑肌层缺失的先天性疾病患者中发现合并VBD，如PHACES综合征、Fabry病、镰状细胞病、常染色体显性遗传多囊肾病、Pompe病等。后天获得性因素主要是与动脉粥样硬化相关，男性、高龄、高血压、肥胖、高脂血症、糖尿病、长期吸烟、陈旧性心肌梗死、腔隙性梗死、久坐等都构成其危险因素[9]，但亦有学者认为与颈动脉粥样硬化病变无关。Kwon等[10,11]认为，VBD是动脉壁先天性缺陷与高血压、动脉粥样硬化等多种后天危险因素共同作用的结果。本例患者存在长期吸烟、饮酒以及高血压、脑干出血病史，提示存在动脉粥样硬化基础；但总体来说，患者发病年龄相对较小，不排除其他因素所致。VBD的临床表现多种多样，无特异性。病变程度较轻时，邻近组织受压和血流动力学改变不显著，可无临床症状。一旦动脉扩张、迂曲严重，就可能出现复杂的临床症状或严重的并发症，如脑干压迫和脑神经损害、椎基底动脉供血不足以及脑梗死、脑出血、脑积水，甚至出现某些非神经系统的特异性症状[12]。其中，表现为头晕、耳鸣、头痛的基底动脉供血不足以及反复发作的短暂性脑缺血发作(transientischemicattack,TIA)是就诊的常见原因。本例患者入院后存在脑干梗死，经治疗后症状缓解，但其后出现脑干和脑神经压迫症状，包括视力丧失[可能为视束受压和(或)继发于角膜损伤导致视力丧失]、三叉神经麻痹(角膜损伤和角膜反射消失)、面神经麻痹(典型周围性面瘫)、后组脑神经损伤(张口困难、进食呛咳、可能的声嘶)、双侧锥体束阳性[脑干梗死和(或)脑干压迫]、发作性中枢性呼吸暂停(桥脑压迫)。产生上述症状的原因可能是患者椎动脉与基底动脉连接部位发生动脉粥样硬化，压迫桥脑延髓沟，造成三叉神经、面神经以及后组脑神经损伤；随着基底动脉增粗、迂曲的加重，压迫左侧桥脑导致中枢性呼吸暂停；脑干梗死或脑干受压，出现双侧肢体偏瘫，锥体束征阳性。这种在2周内发生的进展性脑干梗死及其后出现的脑干压迫症状极其罕见，可能的原因是基底动脉扩张、血流速度减慢以及迂曲血管内血流动力学的改变，促进血栓形成、血栓附壁和脱落等导致继发性管壁损伤，进一步使原有血管壁失去支撑力，加剧扩张和延长[13]，导致脑干受压。本例患者10年前脑干出血的病因无从考究，但CTA显示基底动脉呈骑跨式迂曲，可能为脑干出血的原因之一。有研究表明，VBD患者脑出血与椎基底动脉的扩张和延长有着更为直接的联系，而基底动脉骑跨的典型表现是严重偏移、迂曲[14]。尽管本例患者此前的脑干出血原因不详，但本次入院后的过程提示VBD是一种进展性疾病[15]。VBD的诊断主要依靠CT、MRI和血管造影。Smoker等[16]以高分辨CT检查为基础制定了VBD的诊断标准。基底动脉位于脑桥腹侧至鞍上池上方，直径约4.5mm。以鞍背、鞍上池和第三脑室为界，在长度上被分为4级：基底动脉分叉低于或平鞍背水平为0级，低于或平鞍上池为1级，位于鞍上池和第三脑室之间为2级，达到或高于第三脑室为3级。以鞍背、斜坡正中、旁正中、边缘和边缘以外或桥小脑脚为界，在偏移度上被分为4级：基底动脉位于鞍背和斜坡正中为0级，位于旁正中之间为1级，位于旁正中和边缘之间为2级，位于边缘以外或桥小脑脚为3级。如果长度2级或位置偏移度≥2级且直径4.5mm，即可确定为VBD。Ubogu和Zaidat[17]以MRA检测为基础对VBD进行了半定量诊断，基底动脉长度29.5mm，横向偏离超过基底动脉起始点到分叉之间垂直连线10mm即为异常，椎动脉颅内段长度23.5mm即为延长，而椎动脉任意一支偏离超过椎动脉颅内入口到基底动脉起始点之间连线10mm即为异常。数字减影血管造影(digitalsubtractionangiography,DSA)是诊断血管性疾病的金标准，但无法显示血管结构与脑组织之间的关系，费用高且为有创性检查[18]。MRA既可清晰显示血管与脑组织之间的关系，又能显示血管解剖结构特点，如血栓、动脉瘤等，正被越来越多地用于VBD的诊断和随访[19]。本例患者因病情严重，一直未行MRA检查，但CTA检查结果符合VBD诊断标准。VBD的治疗方式主要为内科和外科对症治疗。内科治疗包括抗凝、抗血小板聚集、降压、降糖、调脂等控制危险因素以预防缺血性卒中的发生[20]。在外科治疗方面，主要针对其对邻近组织结构压迫所采取的微血管减压术[21]，但只能暂时缓解症状，无法改善远期预后。曾有过对VBD压迫脑神经进行搭桥和减压手术治疗的报道[22,23]，但未能证实该方法能否用于对脑干受压血管的处理。尽管有在药物治疗无效时应用介入治疗有效的个案报道[24]，但其效果有待进一步观察。VBD与动脉粥样硬化之间的关系仍存在争论，有关急性期的处理原则尚未见报道，慢性期处理则与动脉粥样硬化性疾病的预防原则大致相同[25]。VBD是一种进展性疾病，病死率随着病情进展而增高，在不进行治疗干预的情况下，多因脑干梗死、脑出血、心肌梗死、脑干受压而死亡[26]。Passero等[14]对例VBD患者随访长达11.7年发现，病情加重者占43%，病死率达40%，且卒中是最常见的死因。Wolfe等[27]的研究表明，VBD患者的预后与基底动脉受累直接相关，基底动脉直径越大，分叉高度评分和侧移评分越高，发生后循环梗死的风险越高，预后也越差。本例患者在脑干出血后10年间病情无变化，但入院前出现脑干梗死，继而发生脑神经和脑干压迫症状，病情进展迅速，后期合并消化道出血、肺部感染、营养不良等诸多并发症，最终死于外周性呼吸循环衰竭。本例患者临床表现错综复杂，但基于CTA的影像学表现诊断明确，基底动脉受累明显，现有治疗方法有限，晚期死于卒中并发症。综上所述，通过对本病例病情和影像学资料的仔细分析，有利于提高对VBD的认识，在今后的工作中尽量做到早期诊断，避免漏诊和误诊。国际脑血管病杂志长按上方