一例伽马刀治疗三叉神经痛复发患者的就诊分享
门诊案例昨天门诊有一位河南患者，年因三叉神经痛在我院进行了伽马刀治疗，后一年复发，一直口服卡马西平缓解疼，目前用药已经6片，疼痛无法控制并且患者也已经出现了严重的不良反应，咨询是否还有更好的办法？
三叉神经痛早期治疗可以选择药物
于大部分存在三叉神经痛的患者而言，一般首选的是口服药物，在临床上应用的比较多的是卡马西平，奥卡西平，苯妥英钠，苯巴比妥，加巴喷丁，普瑞巴林等药物，在此强调用药需要在专业的医生指导下进行，切莫自行用药。
对此我们再来说说伽马刀能否治疗三叉神经痛？
伽玛刀治疗三叉神经痛是一种无外创治疗手段，不需要开刀，也无需全麻，没有外部创口，对患者身体无特殊要求，是目前治疗三叉神经痛的手段之一伽玛刀并不是真正的手术刀，而是一种非常先进的放射治疗设备。
它采用立体定向原理，通过聚焦的方法，将许多束细小的伽玛射线全方位汇聚于三叉神经根，形成照射焦点，一次性大剂量（70-90Gy）照射，象手术一样达到根治三叉神经痛的目的。能使神经根传导疼痛的敏感性降低、阻断痛觉的传导。有研究显示伽马刀手术后可能出现面部感觉异常或感觉减退以及神经切断痛等副作用。
伽马刀的缺点
(1)效果迟缓。一般短期显效周期最短1天，最长9个月，平均3.8个月，在此期间患者必须依靠西药如卡马西平辅助治疗，部分患者必须等待3个月以上，才能知道是否有确实疗效。
(2)复发率高。复发时间一般为6～12个月，复发率约为15%～30%。
目前，国内最先进的三叉神经痛治疗方法
显微血管减压术
微血管减压术的方法是：全麻下，于患侧耳后、发际内纵行4cm的直切口，颅骨开孔，直径约2cm，于显微镜下进入桥小脑角区，对三叉神经走行区进行探查，将所有可能产生压迫的血管、蛛网膜条索都“松懈”开，并将这些血管以Tefflon垫片与神经根隔离，一旦责任血管被隔离，产生刺激的根源就消失了，三叉神经核的高兴奋性就会随之消失，恢复正常。绝大多数患者术后疼痛立即消失，并保留正常的面部感觉和功能，不影响生活质量。
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编译：孙晨力医院疼痛科
特发性三叉神经痛（ITN）通常是在单侧三叉神经单支或多支分布区的突发严重刺痛，疼痛短暂且反复发作。这是一种最为痛苦而且影响生活质量的疼痛综合征。影像引导下卵圆孔入路的半月节或神经根经皮射频热凝（PRFT）是治疗药物无效或难以耐受的ITN的安全有效微创方法。尽管这种经典方法不断改进，但是仍存在一些缺点无法忽略。最明显的缺陷之一是当单一分支病变时，尤其是上颌神经（V2），卵圆孔入路的半月节或神经根PRFT容易导致邻近分支的非选择性毁损而导致相应症状。国内有人报道了CT引导下圆孔入路选择性PRFT治疗V2单一病变ITN，从而克服了上述缺陷。然而，这种方法的相关文献较少。因此，作者对这项研究进行了队列观察研究，阐述了其手术步骤、疗效和潜在优势。
20名患者在年3月到年4月间在医院疼痛科诊断为V2单支病变ITN并纳入研究。研究获得了机构审查委员会的批准并与患者签署了知情同意书后。ITN的诊断基于头痛疾病国际分类第三版β的ITN诊断标准。有11名女性和9名男性：平均年龄63岁（52-74岁）、症状平均持续时间6.9年（0.5-21年）术前平均VAS评分7.2分（5-9分）。14名患者右侧疼痛，余下为左侧疼痛。所有患者既往接受药物治疗：12人使用卡马西平（-mg/天）、6人使用加巴喷丁（-1mg/天）和2人使用普瑞巴林（-mg/天）；7人联合使用曲马多（-mg/天）。没有患者接受可能导致其他类型疼痛的手术治疗。上述患者由于药物无效或难以耐受而行CT引导下圆孔入路选择性PRFT。
所有手术均由同一名有经验的外科医生在16排螺旋CT（SOMATOMSensation16，Siemens）引导下进行。患者仰卧位，颈部轻度过伸。用宽带固定前额并将颈部下方垫起，以确保头部位置和防止头部意外动作。持续监测心电、血氧饱和度和血压。金属定位针平行中线置于患侧脸颊。进行斜冠状位扫描，根据Li等人的研究扫描框应近乎平行于同侧鞍背与上颌中切牙连接的平面（图1A）。这种特异性CT图像平面可以清楚地显示卵圆孔和圆孔的外口，以用于设计穿刺路径（图1B）。进针点与定位针的距离、穿刺深度以及冠状面的穿刺角度可以通过CT机自带的工具在影像上进行测量。然后，利用定位针和CT激光定位红线将穿刺点标在患者面部，这与预定的穿刺平面一致（图2A）。术区消*后，用1%利多卡因2ml进行局部麻醉。使用22g射频套管针穿刺，该针长10cm，前端导电区5mm（图2B）。根据先前测量的参数（路径、深度和角度）在间断CT引导下进针，直至针尖到达圆孔外口，如果可能的话进入圆孔通道（图2C）。接着，重建3D图像以确认针尖位置，只需要几分钟（图2D）。然后在Hz和0.1-0.4V进行感觉测试，以复制患者疼痛。如果在0.4V以上刺激出感觉异常，那么调整针的位置以降低测试电压来获得同样的感觉异常。2Hz和0.1-0.5V进行运动刺激以确保电极远离其他相邻神经。消融前5分钟给予局麻实验剂量（1%利多卡因0.2ml）。确认患区麻木且无副作用后，70℃持续PRFT进行60s，第二次75℃进行90s和最后85℃进行s。
图1.A：斜冠状位CT扫描的扫描框（紫线）应近乎平行于同侧鞍背与上颌中切牙连接的平面（*线）。B：特异性CT图像可以清楚地显示圆孔的外口和圆孔管（白色箭头），用以设计穿刺路径。注意左侧面颊的白点是金属定位针的横向显示。进针点与定位针的距离、穿刺深度以及冠状面的穿刺角度可以通过CT机自带的工具在影像上进行测量。
图2.一名接受CT引导下圆孔入路经皮PRFT的典型V2单支病变ITN患者。A：。长金属定位针平行中线（白线）置于患侧脸颊。利用定位针和CT激光定位红线将将预定的进针点（“X”）标在患者面部，这与预定的穿刺平面一致。B：使用22g射频套管针穿刺，该针长10cm，前端导电区5mm，根据先前测量的参数（路径、深度和角度）进针。C：在间断CT引导下，射频套管针尖到达左侧圆孔。注意可以在这名患者的CT影像上观察到穿刺造成的面部血肿。D：重建3D图像以确认针尖位置。
患者术后常规临床随访。疼痛缓解通过巴罗神经学研究所（BNI）疼痛评分进行评估：优（BNIⅠ或Ⅱ级，不需要药物，没有疼痛或仅有偶发疼痛）和差（BNIⅢ-Ⅴ级，需要药物或药物无效，时常疼痛或严重疼痛）。复发定义为疼痛明显缓解后再次出现较前程度低的疼痛。同时记录并发症。
20个患者中，针尖均在1-4次尝试后成功到达圆孔，手术时长不到30分钟。所有患者（%）疼痛在术后均获得明显缓解并且停用药物，其中BNIⅠ级17人（85%）和BNIⅡ级3人（15%）。在平均24.3个月（18-30个月）的随访期，2名患者（10%）分别在术后8个月和13个月时疼痛复发（评估为BNIⅣ级）。这两名患者随后在我们科室接受了第二次CT引导下圆孔入路经皮PRFT，并在之后的随访期中疼痛完全缓解（BNIⅠ级）。所有患者（%）第二支分布区术后即出现轻度至中度的麻木。然而，这种麻木并不影响生活或难以耐受，且在术后3周到4个月的时间内逐渐缓解。仅有3名患者（15%）出现面部血肿，且在术后3周内通过冷热敷逐渐消退。未观察到其他严重并发症。
影像引导下卵圆孔入路半月节或神经根PRFT具有创伤小、安全有效、可控、可重复以及花费少的优点，最常用于保守治疗无效的ITN患者。可控性毁损是该技术与其他经皮术式最主要的差别，后者包括外周神经酒精毁损、甘油毁损和球囊压迫。然而，据报道这种经典技术可能导致非选择性毁损，概率大约16.7%-50%，尤其是当病变仅V2时。这种对V1、V3的意外毁损可能导致相关分区的麻木、运动障碍、角膜反射消失和角膜炎，甚至永久性失明。本研究中，CT引导下圆孔入路选择性PRFT可以达到对V2的绝对选择性毁损（%）。与经典的卵圆孔入路不同的是，这项技术可以在更为外周的位置（圆孔入路）特异性的针对V2进行消融。其所处位置在Meckel腔外并且完全远离V1和V3，从而避免了非选择性毁损。此外，圆孔入路还能避免其他可能在卵圆孔入路发生的并发症：误穿棘孔、颈内动脉和颈静脉孔、脑脊液漏、颅内血肿和脑膜炎。
本研究中，绝大多数病人在相对短的随访期内（平均24.3个月）获得了迅速而持久的疼痛缓解。由于样本量小且缺乏对照组，所得结果尚不能与传统卵圆孔入路相比较。2名患者（10%）在平均10.5个月后疼痛复发。作者认为这与非选择性的毁损相比不算严重事件。这2名复发的患者也在二次手术后疼痛缓解。这表明尽管该技术有明显的复发率，但是仍然可取，况且再次手术没有困难并且可以有效缓解疼痛。
作者在研究中发现了一些提高穿刺效率的规律：1.合适的穿刺点总是位于颧弓下缘、上颌骨后缘和下颌骨冠状突前缘的交界处（面部翼腭窝投射区）；2.当针沿着冠状面和矢状面交叉的方向穿刺时，针尖通常很容易到达圆孔；冠状面平行于CT床，而矢状面与上颌窦外壁相切；3.为避免误穿圆孔后上方的眶上裂和视神经管，穿刺针不应向颅内穿刺过深。
尽管CT可以显示清楚的解剖结构，但是辐射暴露可能是CT引导术式的