SECTION1第一部分
患者，男性，47岁，行走时出现慢性进行性步态笨拙和行走不稳及下肢僵硬、痉挛性腿痛5年。他还有勃起功能障碍和夜尿症。他否认感觉障碍和其他局灶性神经系统或全身症状。当他37岁时在其他地方曾诊断“睾丸肿瘤”并行“双侧睾丸切除术”，下肢行走不稳前1年出现“性腺功能减退症”，接受每3周1次的睾酮注射治疗。他的家族史包括他的母亲和兄弟姐妹患有弓形足，其它无特殊意义。
神经系统检查发现患者宽基底痉挛步态，罗姆伯格征阳性，认知和颅神经检查正常。髂腰肌肌力为4/5级，其余下肢肌肉肌力为4/5+级，伴肌张力增高。深腱反射非常活跃，伴双侧踝阵挛，双侧巴氏征阳性。下肢振动觉减退，脚趾关节位置觉消失，其余的检查正常。
考虑的问题：
1.该症候群的诊断是什么？
2.现阶段的鉴别诊断是什么？
SECTION2第二部分
患者力弱和步态障碍的模式与成年起病的慢性痉挛性截瘫综合征一致，并且进行性加重。该综合征包括上运动神经元征象（肌张力增加，深腱反射活跃和巴氏征阳性）和可能累及到后索产生的深感觉障碍（感觉性共济失调）。因为腱反射活跃，感觉性周围神经的损害不明显。因此体征和症状提示是脊髓疾病。尽管不常见，双侧前额顶叶皮层（如窦旁脑膜瘤）损伤也可以引起伴随感觉症状和括约肌功能障碍的慢性进行性痉挛性截瘫综合征。
这种类型的综合征可能提示遗传性脊髓小脑变性（Friedrich共济失调）或其中的一种类型。在青壮年中，进展性多发性硬化（MS）是常见原因。在中老年人中，由于颈椎病对脊髓的慢性压迫是脊髓病的常见原因。亚急性联合变性（维生素B12或铜缺乏）、脊髓蛛网膜炎、脊髓动静脉瘘和脊髓肿瘤，特别是脊膜瘤，都是需要考虑的诊断。感染如艾滋病、热带痉挛性瘫痪、梅*及莱姆病也可能引起脊髓炎。不常见的原因包括遗传性痉挛性瘫痪（HSP），肾上腺脊髓神经病（AMN）和原发性侧索硬化（PLS），但是感觉症状在这些疾病中不典型。
考虑的问题：
1.接下来应该进行哪些诊断性检查？
SECTION3第三部分
患者脑和脊髓MRI正常（图1）。血液学检查包括维生素B12，叶酸，铜，同型半胱氨酸，蛋白电泳，甲状腺激素，艾滋病*，人类T细胞噬淋巴病*(HTLV)-1，性病实验室检查，和莱姆病均正常或阴性。未发现SPG4基因突变（占所有常染色体显性遗传HSP的40％-50％），没有frataxin基因变异。四肢的EMG和神经传导检查正常。上肢近端体感诱发电位潜伏期延长，下肢体感诱发电位异常。经颅磁刺激显示下肢比上肢明显延迟。
脑18氟脱氧葡萄糖PET显示双侧的额叶中线旁、前顶叶和颞叶代谢减低（图2）。
给予辅酶Q（mg，2次/d）试验性治疗，巴氯芬（10mg，3次/d）对症治疗以减少痉挛，枸橼酸西地那非治疗勃起功能障碍。
考虑的问题：
1.检查结果如何缩小诊断范围？
2.FDG-PET结果的意义是什么？
图1脑MRI流体衰减反转恢复成像
图像未见白质病变或其他异常（A），除了偶发的右额粘液囊肿（B）。脊髓T1矢状位MRI显示全脊髓无萎缩或其他异常（C-E）。为检查是否存在局灶性萎缩，与10名具有类似年龄（47..3岁）的健康受试者比较幕上白质体积（使用统计参数绘图），进行基于体素的定量分析，发现对照组白质体积（0.;95％置信区间0.-0.）和患者（0.）没有差异。
图2脑MRIFDG-PET成像
脑MRI-18氟脱氧葡萄糖PET融合成像，轴位（A），显示双侧额叶中央旁，前顶叶和颞叶代谢减低。（B）与10例具有相似年龄正常健康受试者的脑代谢比较，采用统计学参数绘图，显示整体代谢减退，累及皮层和白质（p＜0.01）。
SECTION4第四部分
正常的神经影像排除了MS，强直性脊柱炎，脑和脊柱肿瘤，蛛网膜炎或动静脉瘘等其他脊髓疾病的可能，血液学检查排除了维生素B12和铜缺乏症，艾滋病，莱姆病，梅*，和HTLV-1感染。有趣的是，B12缺乏症甚至见于B12水平正常的患者。然而，正常血清同型半胱氨酸水平和正常平均红细胞体积排除了这种可能性。基因检测排除了Friedrich型共济失调和4型HSP。EMG和神经传导检查除外了肌病或多发性神经病。然而其他类型的HSP及Friedrich型共济失调的变异型，PLS和AMN仍然是可能的诊断。
即使MRI阴性，脑FDG-PET代谢减退表明弥漫性脑损害。这个结果可以除外PLS（该病典型的表现是运动皮质孤立的代谢减退）。在HSP患者中弥漫性脑代谢减退不常见。由于脑或脊髓MRI中不存在白质病变，所以不可能诊断为AMN和其他形式的肾上腺脑白质营养不良(ALD)，但一些MRI阴性的ALD病例已见于报道。
随访患者6个月，患者报告行走困难和腿部疼痛越来越重。伴有严重的乏力，位置性头晕和广泛的皮肤色素沉着。血液学检查显示皮质醇基础水平减少（3.8mg/dL）和ACTH基础水平升高（1,pg/mL），抗-21-羟化酶抗体阴性，与非自身免疫性肾上腺功能不全（AI）相符合。由于同时存在AI和痉挛性截瘫，我们考虑诊断为AMN，最后通过血浆极长链脂肪酸（VLCFA）水平增高和ABCD1基因突变（c._delAG）得到证实。
考虑的问题：
1.肾上腺脊髓神经病表现和主要的治疗方案是什么？
DISCUSSION讨论
ALD可分为四大类：脑炎，AMN，单纯Addison型及无症状型。
AMN常被误诊为MS，HSP或PLS，多见于二十到四十岁的成年人，表现为慢性进行性痉挛性截瘫综合征，伴随感觉障碍，括约肌功能障碍和阳痿，例如本例患者。三分之二的患者出现AI，也可能出现性腺功能减退症。虽然本患者没有周围神经受累，但在大多数的病例周围神经受累。
AMN进一步细分为单纯的AMN（其放射学，临床和病理特征仅限于脊髓轴突）和脑型AMN（也有脑部受累）。MRI表现为大脑的白质异常和脊髓萎缩。有趣的是，本患者未见这两种异常。然而，脑FDG-PET显示脑功能代谢障碍提示脑型AMN。
治疗包括对病人和家庭支持和对症治疗，以及康复和社会支持。肾上腺激素替代治疗那些ALD和AI的病人是必须的，可以拯救患者的生命。我们开始用氢化可的松30mg/d和氟氢可的松0.05mg/48h治疗，同时给予碳酸钙和维生素D以预防骨质疏松。研究证明，三油酸甘油酯与三芥子酸甘油脂的4:1比例的混合物（洛伦佐油）可以使MRI阴性的无症状的儿童获益。因此，我们并没有使用饮食疗法。造血干细胞移植否可以使AMN患者受益还不得而知，因此在成年AMN患者中的应用受到限制。
这个病例讨论了包括AMN的进行性痉挛性截瘫综合征的鉴别诊断，不包括脑和脊髓的MRI影像。因此，我们建议在其他常见原因的初步检查是阴性的痉挛性瘫痪的患者中检测VLCFA的血浆水平，特别是如果存在内分泌功能紊乱如合并肾上腺功能不全。FDG-PET也可能对诊断有帮助，因为在检测ALD中的脑功能代谢障碍方面，它比MRI更敏感。
（全文终）
编辑：李会琪
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