书屋理念--精通解剖精确诊断精简治疗
小小讲堂系列课程，依托于长医院软伤推拿科，以课程的相关文献、论文等为基础，以科室学习内容为主，通过小小讲师认真的整理、总结和备课后，在科室内部进行讲授，后将质量高，主题好的课程内容进行反复修改，形成了小小讲堂系列课程。该课程主要包括音频讲解、文字描述、PPT展示等。希望通过该课程，介绍一些软伤类相关疾病的解剖结构、病因病机及治疗方法，普及解剖知识，传递精通解剖、精确诊断、精简治疗的书屋理念。
一、定义各位老师、同学们，大家好。今天我要跟大家共同学习的是颈性眩晕的诊断及鉴别诊断。
大家都知道，很多疾病都可以产生眩晕的症状，导致眩晕的病因有很多，它的发病机制非常的复杂，常常涉及到耳科、神经科、眼科等众多领域的学科，诊断相对困难，误诊、漏诊率较高，所以眩晕的鉴别就显得非常的重要。
那么，什么是眩晕呢？常常患者会自述有这种头晕眼花、天旋地转、忽忽悠悠和向坐船一样等这一系列的症状，都是指眩晕。
要讲眩晕，我们必须区别几个名词，那就是头晕、眩晕、头昏和平衡不稳。首先，头晕是定向感觉障碍的总称，它包括眩晕、头昏和平衡不稳。其中，眩晕是指自身或者外物按照一定的方向旋转、翻滚和移动，它是一种运动幻觉；头昏，也是头晕的一种表现，它是指持续的头昏沉和迷迷糊糊的不清醒感，头昏不一定是病理性的，也可能是一个生理性的过程，如长时间的加班、过度疲劳及睡眠不足时也可能产生头昏的症状，但只要休息后，这种症状就会消失；最后，平衡不稳是指活动中有站立不稳和运动不稳的一种感觉，常见的如帕金森病、共济失调等等。
而我们今天主要学习的就是眩晕。那么，什么是颈性眩晕呢？颈性眩晕是指颈椎的椎体及其有关软组织，包括肌肉、韧带、血管、神经等，产生功能性或者器质性变化，从而引起椎-基底动脉供血不足，而产生的以眩晕为主要表现的一种临床综合征。
二、病因颈性眩晕的主要病因就是椎-基底动脉供血不足。而导致椎-基底动脉供血不足主要有两种原因，第一种就是椎动脉直接受压而引起供血不足，第二种是交感神经受刺激而使椎动脉血管收缩，进而引起供血不足。
首先，我们说第一种病因，椎动脉直接受压。先跟大家了解一下椎动脉的解剖走行，椎动脉一共分为四段：椎动脉由锁骨下动脉分出，通常会在颈七椎体前，进入颈六横突孔，此为颈段；椎动脉从颈六的横突孔继续向上，穿过各个横突孔，一直进入寰椎的横突孔为椎骨段；椎动脉从寰椎的横突孔穿出后，会经过三个直角弯：椎动脉从寰椎的横突孔穿出后，从寰椎的侧块后面，绕过寰椎上的椎动脉沟，此为第一个直角弯；然后转向前方，穿入寰枕后膜，此为第二个直角弯；椎动脉继续转向上进入枕骨大孔，此为第三个直角弯。这为椎动脉的枕段；最后，椎动脉从枕骨大孔进入颅内，为椎动脉的颅内段。
通过椎动脉的走形，我们发现，最易受刺激和压迫的部位为椎骨段和枕段。
在椎骨段，我们可以看到，椎动脉走行于骨、肌肉、神经根所围成的一个管道中,当钩椎关节增生时，可以波及两侧的上下横突孔，刺激或压迫椎动脉；而椎周软组织的牵拉、痉挛、水肿也可能导致椎动脉受压；最后，寰枢关节的旋转也可能对椎动脉产生压迫。
而在枕段，刚才我们也说了，它的走形是非常迂回曲折的，当周围的组织发生病变时，很容易导致椎动脉受压，从而使血流不畅。讲到这里，可能很多人都会有一个疑惑，那就是在枕段有刚刚讲到的三个直角弯，它们的存在会不会导致椎动脉的血流运行不畅，从而导致供血不足呢？但是答案是否定的，因为寰枢关节的主要作用就是旋转功能，当寰枢关节发生旋转时，有这三个直角弯的存在，在一定程度上，就相当于增长了椎动脉的长度，而不会导致在寰枢关节发生旋转时，椎动脉被过度的拉长，而导致一过性的供血不足，从而使机体产生强烈的眩晕，所以，这三个直角弯对人体来说是一种保护性的结构。
颈性眩晕的第二种病因，交感神经受刺激，颈交感神经干位于颈血管鞘的后方，颈椎横突的前方，颈长肌的前面和椎前筋膜的深面，它包括上、中、下三对干神经。颈上神经节位于颈二到颈三横突的前方；颈中神经节位于颈六横突水平；颈下神经节与胸一神经节合成了星状神经节，位于颈七横突根部和第一肋椎关节的前方。
由于椎间盘退变和节段性不稳定等因素，从而对颈椎周围的交感神经末梢造成刺激，产生交感神经功能紊乱。而椎动脉表面富含交感神经纤维，当交感神经功能紊乱时常常累及了椎动脉，导致椎动脉的血管收缩，进而引起供血不足。
三、诊断颈性眩晕主要表现为反复发作性的眩晕，常呈位置性眩晕，即眩晕的发作与颈部体位改变有关系；伴有头颈部的疼痛，多表现为枕颈部的疼痛；有恶心、呕吐、胸闷、心悸等交感神经紊乱的症状；并且伴有耳鸣、视物不清、卒倒等脑供血不足的症状。
我们通过查体可以发现，颈部的屈伸及旋转活动会有不同程度受限，触诊：颈椎棘突、横突、枕外粗隆以及风池穴等位置会有压痛，而且颈部的肌肉板硬，或者是两侧肌肉的紧张度不对称，可以触到枢椎的棘突可能有偏歪，旋颈试验为阳性。
然后看辅助检查，即X线片，首先看开口位，大家都知道，开口位主要看的就是寰枢关节，看这两张X线片，都是反着看的片子，也就相当于这个患者是背对着我们，我们面对着患者的后脑勺。（这是个人的看片习惯，并不影响诊断。）
首先看第一张X线片，可以看到这个患者的枢椎棘突是位于正中线上的，然后看寰椎侧块的大小，他的左侧是明显小于右侧的，也就是说，寰椎相对于枢椎是一个逆时针的旋转。
看第二张X线片，可以看到寰椎的两侧侧块大小基本上是相等的，这时候我们可以看一下枢椎的棘突，要看棘突一定要看棘突的根部，因为枢椎的棘突是分叉的，而且两侧叉的大小可能是不相等的，所以看根部的话，它是明显偏向于右侧的，那我们要看的是寰椎相对枢椎，也就是说，将寰椎和枢椎都进行旋转，使枢椎位于中立位，这时候可以看到，寰椎相对于枢椎是发生了一个顺时针的旋转。通过这两张开口位可以看到，这寰椎和枢椎都是有不同程度的旋转。
看颈椎的侧位片，第一张侧位片整体看的话，他的颈椎椎体已经反弓了，而且钩椎关节有增生，关节有不同程度的失稳，而且可以看到他的头后大直肌非常的紧张。然后看第二张X线片可以看到，颈椎生理曲度已经变直，而且寰枕间隙基本上已经消失，说明枕下肌，特别是头后小直肌是非常紧张的。
通过患者的症状、体征以及辅助检查，就可以诊断颈性眩晕。
小小讲师：孙雅蕙
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