文章来源：PainPract.May9.doi:10./papr.编译：林彦达医院疼痛科
简介
曾有调查报道，腰背痛（Lowbackpain，LBP）在世界范围的发病率约为12%。年的疾病负担调查评估了近种疾病及损伤的功能障碍负担，包括癌症、心血管疾病、外伤、传染性及非传染性疾病、营养性疾病、肌肉骨骼疾病、母婴疾病、心理疾病，在功能障碍方面将LBP排在首位，在疾病的总负担方面排在第六位。5-10%的患者表现为慢性疼痛或复发性疼痛，约11%的患者为严重疼痛。LBP的诱因有很多种，在对疼痛的病理类型进行分类前往往需要详细的评估。如对于腰椎手术失败综合征（FBSS）的患者，手术往往是导致腰背痛的原因。在某些情况下，脊髓电刺激（Spinalcordstimulation，SCS）是一种有效的治疗方法。在较早的一篇针对SCS治疗LBP的前瞻性研究中，通过在T9-10水平中线处置入4根圆柱形电极，在术后12周时约2/3的患者会感到腰背部感觉异常，在术后2.3年的平均随访时间里，可平均缓解46%的疼痛。同样地，另一篇研究中将电极置入T9水平，获得了平均44%的疼痛缓解，有51%的患者在术后12个月时表示获得了超过50%的疼痛缓解。
然而，文献中关于SCS治疗LBP指征的意见并不统一，下肢的根性痛似乎是更适合SCS治疗。这一点在已在多篇报道中得到了证实，其中也包括一篇关于背痛患者的对照试验研究。除了常规模式之外，电刺激的高频模式往往在环节下肢痛的疗效也优于腰背痛。其他治疗LBP的难点在于如何在中线位置进行电极的准确定位，及如何在避免副作用的情况下获得良好的疗效。此外，相当一部分的感觉纤维位于脊髓的深部，电极往往难以刺激到。动物模型的研究显示，交通支内含有来自椎间盘和关节突关节的传入纤维。而这种腰背部的固有疼痛产生结构与L1-L3背根节之间的非阶段性神经通路并不是直接的。
一篇鼠的示踪研究发现，L5-L6椎间盘通过节段性通路受T13-L6背根节的支配，此外，还通过交感干受到T13-L2背根节的支配。在人类，L1和L2背根节内含有最高的来自交感干的非节段性周围神经比例。因此，在人类，来自椎间盘的疼痛信号可能来自于交感干。
针对于的L2-L3神经根和背根节的疼痛治疗对于LBP往往是有效的。例如，L2神经根的阻滞可以缓解LBP，而对L2神经根的激惹往往可以诱发下背部的疼痛。在一项随机对照研究中，L2的神经阻滞对于LBP和根性痛的缓解比对照组更加有效。相同地，L2背根节及交通支的脉冲射频（pulsedradiofrequency,RF）在治疗LBP同样有效。
然而，这些方式往往只能提供短暂的疼痛缓解，而神经干预方式则可以获得长期的疼痛缓解，背根节电刺激便是这样的一种方式。背根节位于脊柱的每个节段，包含由外周传入脊髓的躯体及交感神经的细胞元。之前已有证据证实L2-L3背根节对于LBP可能是一种有效的治疗方式。方法
招募12名因FBSS导致的明显椎间盘源性LBP患者，所有患者在L2或L3水平置入至少一枚电极。术后对患者的疼痛等级、情绪及生活质量进行长达12个月的随访。结果
超过1半的患者报告获得超过50%的疼痛缓解，在12个月时平均疼痛缓解程度为45.5%。同时还可以观察到全身性疼痛、下肢痛、疼痛干预程度、情绪及生活质量方面的改善。
讨论
背根节的电刺激近期已发展成一种脊髓电刺激的替代方式，并成功地用于治疗躯干及肢体各种病理引起的慢性神经病理性疼痛。本研究发现,L2-L3水平的背根节电刺激也可以缓解腰背部及全身性的疼痛，超过50%的患者报告在6和12个月时有50%以上的疼痛缓解（分别为58.3%和54.5%）。这些结果要优于之前研究的结果，曾有一篇随机对照试验采用意向-治疗分析对比了传统药物治疗（conventionalmedicalmanagement，CMM）与SCS联合CMM的效果。
结果发现，SCS+CMM组患者术前疼痛等级约为56mm，在术后12个月时下降为45mm（下降20%）。此外，本研究的结果也与近期的一篇meta分析进行了比较，SCS可缓解约58%的疼痛。然而，63篇研究中仅有3篇针对的是腰背痛（另外的研究对象则是下肢痛或腰背痛联合下肢痛）。通过随访，通过背根节电刺激获得的疼痛缓解可维持12个月。与其他FBSS患者相同，本研究中的患者除了背痛以外，也伴有下肢痛、足痛及臀部疼痛。除去两例伴有臀部疼痛的患者之外，背根节电刺激对缓解其他部位的疼痛同时有效。除了疼痛的缓解，本研究中患者的功能情况、情绪及生活质量在治疗有均有不同程度的改善。比如，患者的BPI评分在治疗后提高了35.7%，POMS情绪干预等级，包含了焦虑、抑郁、愤怒、疲劳及困惑等情绪，在术后也恢复到了正常水平。生活质量方面，EQ-5D也有改善。这些结果说明，背根节电刺激在对于LBP的疼痛治疗中可以获得多个方面的治疗效果。
本研究中，患者的疼痛区域主要为背痛，疼痛得到了缓解，这说明电刺激的疼痛覆盖范围是足够的。联合之前的文献可见，上腰段的背根节段刺激对于LBP的治疗是有效的。腰背部的疼痛来源可能来自椎间盘、骶髂关节、关节突关节、硬膜囊及椎体本身。这些区域的感觉神经纤维受躯体脊神经及交感神经的同时支配，而这两者回合于L2-L3背根节。背根节电刺激通过调节这些节段性及非节段性神经通路来治疗难治性的盘源性腰背痛患者，而这些则是传统的SCS所不能做到的。
对于在12个月随访时疼痛缓解不到50%的患者，有几种可能的解释。本研究中的患者均以FBSS为首要诊断，因此区分患者的疼痛来源于手术还是手术之前非常重要。既往研究曾通过诊断性的神经阻滞发现椎间盘、关节突关节及骶髂关节是多数LBP的患者疼痛来源。但根据现有的医学资料仍不能准确地区别疼痛的准确来源。此外，腰背部的手术也有可能产生新的疼痛来源。这些都需要进一步的研究去评估潜在的独立疼痛来源，及背根节电刺激对于这些疼痛的效果。
本研究受限于样本量过小，但本研究的严格的入组标准也保证了入组患者的代表性。在未来，不仅需要大样本的前瞻性研究，还需要风险-效益方面的研究。总结
本研究中，L2-L3水平的背根节电刺激可有效地缓解FBSS患者的腰背痛，同时改善患者的生活质量。
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