1针灸疗法
脊髓损伤后排尿障碍在中医学称“癃闭”。中医认为，督脉主一身阳气。跌扑损伤致瘀血阻滞，督脉受损，阳气不足，膀胱气化不利，水道不通是造成本病的基本机理；而且伤后久卧易伤脾，脾为代谢之枢纽，使尿液潴留；损伤日久，肾气亏虚，精血生化乏源，加之瘀血阻滞，更加重尿液潴留。
针灸治疗可双相调节支配膀胱和尿道的中枢与周围神经的兴奋性与抑制性，对亢进的膀胱功能有抑制作用，对逼尿肌无力以及尿道平滑肌功能不全有兴奋作用，因此对膀胱的贮尿、排尿功能都有调节作用，以维持正常膀胱功能。
在治疗中注意穴位的选择因神经节段不同有差异性。有实验表明，针灸显著改善排尿功能障碍的下尿路症状，针灸介入时间越早，功能恢复越好。针刺常用穴位是八髎穴，尤其是次髎穴，其次为会阳、关元、中极、肾俞、膀胱俞等。
秦江等研究发现，在距首次排尿时间、建立反射性排尿时间、平均残余尿量以及残余尿量＜ml时间方面，拔除尿管前对脊髓损伤患者进行针刺的疗效优于拔除尿管后针刺疗效；在生活质量方面，两组患者均明显改善。
牛宝宝等研究发现，与对照组相比，互动式针刺组患者在日均排尿次数、日均漏尿次数及残余尿量均减少，日均最大尿流量、平均膀胱容量及膀胱顺应性明显增加，膀胱压力和逼尿肌压力均低于对照组，生存质量评分和国际下尿路症状评分方面优于对照组。支配膀胱的是盆神经、腹下神经和阴部神经，研究中发现对膀胱功能有影响的穴位，其周围的神经均进入L1～S4神经节段，这与支配膀胱的神经进入的是相同的或相近的脊髓节段，因此推断是针刺传入的冲动不同程度地影响骶髓排尿反射中枢，从而改善排尿功能。
王晓红等研究认为，针灸可以部分恢复排尿功能障碍患者的下尿路功能，减少残余尿，这样就保护了上尿路功能。
基于多项研究，针灸被证实对脊髓损伤后排尿功能障碍有较好的临床效果。
2电针穴位刺激疗法
电针穴位刺激疗法是针灸与电刺激结合产生的疗法，电针既有电刺激作用，又有针刺效果。有临床报道，采用俞募配穴行电针治疗脊髓损伤后神经源性膀胱，治疗组在残余尿量、改良巴氏指数评分方面均较对照组疗效显著。
脊髓损伤后膀胱逼尿肌反射亢进，是排尿功能障碍常见的一种原因。脊髓损伤伤及神经导致膀胱逼尿肌出现自发或诱发的非抑制性收缩，多在贮尿期发生，这就是逼尿肌反射亢进形成的机制。膀胱逼尿肌反射亢进主要表现为尿频、尿急以及急迫性尿失禁，严重还易发生膀胱输尿管返流，导致泌尿系感染，传统疗法效果不佳。电针穴位刺激疗法可以取得良好效果，有报道电针刺激对排尿功能恢复有显著的正向干预作用，特别是对不完全性脊髓损伤后逼尿肌无反射型神经源膀胱。电针治疗还可修复损伤的脊髓，其主要是通过调节脊髓的神经生长因子及其受体的变化，神经生长因子可以修复和重建脊髓损伤后的组织，其对脊髓中的感觉、交感神经元和前角运动神经元都有修复作用，而且在损伤局部还有利于轴突的生长，从而治疗骶上神经损伤后引起的排尿障碍。
在大鼠骶上脊髓损伤后的神经源性膀胱模型试验中，穴位刺激具有特异性，刺激次髎、中极、三阴交可提高神经生长因子及其酪氨酸激酶受体A的表达，促进损伤后脊髓功能的重塑，从而逼尿肌亢进得到抑制、膀胱功能得以恢复。因膀胱损伤类型不同，目前电针刺激的穴位选择，强度、时间的掌控目前仍无定论。
3经皮骶神经电刺激
该疗法适用于脊髓损伤特别是骶神经损伤导致的排尿功能障碍，主要治疗机理有以下几方面。
1）骶神经根是脊髓副交感中枢位置所在，主要神经支配区域是膀胱、尿道、盆底，因此刺激骶神经能促进排尿功能的恢复；
2）刺激骶神经可以强化γ-氨基丁酸系统加强对蓝斑核去甲肾上腺素神经元以及辣椒素敏感的C纤维的抑制作用；
3）电刺激骶神经根部可能“双向式”释放抑制和兴奋排尿的物质，从而促进排尿功能恢复；
4）刺激S2或S4神经根可使随意括约肌和盆底收缩趋于稳定，这可能是通过传出、传入神经机制使得传出神经通过阴部神经介导稳定盆底肌群，再通过高级中枢传入来恢复正常泌尿功能。
国外有研究表明，66%～75%脊髓损伤所导致的急迫性尿失禁患者经皮电刺激S3神经治疗，功能明显得以改善。国内也有学者证实，逼尿肌收缩容积在电针刺激双侧骶3神经后可显著增加，每周尿失禁次数明显减少。
王彦彬等采用骶3神经根电针治疗脊髓损伤后逼尿肌反射亢进的患者，结果患者排尿次数、漏尿次数、最大膀胱容量、膀胱顺应性、生活质量评分较治疗前改善取得了满意疗效。还有学者认为该疗法及间歇导尿、行为学指导、Kegel训练、扳机点叩击法等的综合运用可明显促进马尾神经损伤后排尿功能障碍的重建，可使膀胱功能的平衡早期得以建立、泌尿系感染率的降低。
经过多年实验和临床研究都证实电刺激治疗脊髓损伤后神经源性膀胱疗效显著，当前电刺激疗法已成为重建神经源性膀胱功能的重要疗法之一。
4肌电生物反馈训练治疗
生物反馈疗法首先是利用电子设备，采集肌电、脑电、皮温、心率、血压等信息并加以放大，转换成视觉、听觉生物信号，使人们易于感受和了解到自己内脏器官的活动情况，然后根据这些信号引导患者学会在一定范围内有意识地控制内脏器官的活动，校正偏离正常范围的内脏器官活动，从而提高器官功能。
尿道括约肌与肛门括约肌的神经支配均来自骶丛神经的分支阴部神经。两者有着共同的神经通路，肛门括约肌的牵张松驰可反射性地引发尿道括约肌的松驰，从而降低排尿阻力，使尿液顺利排出。通过生物反馈技术实时检测并显示括约肌信号的强度，以曲线形式显示在荧光屏上，使患者更直观地发现自身的进步和不足。从一定程度上可提高患者的依从性和训练积极性，达到恢复从脑至膀胱的正常排尿模式，促进排尿反射弧的形成，加速排尿功能的恢复。
国内有研究报道，脊髓损伤后神经源性膀胱患者在常规膀胱功能干预训练的基础上增加肌电生物反馈训练，使患者上位中枢对膀胱的调控制功能有效提高，达到了膀胱排尿功能恢复与重建的目的。
脊髓损伤后的膀胱功能恢复问题到目前仍是难题，其治疗目的是促使功能早日恢复，避免并发症如肾衰等的出现，因此可将上述治疗方法综合运用、早期开始，以期达到最好效果。膀胱功能如恢复不理想则应早期开始进行间歇性导尿的训练，以避免并发症问题。
本文选自《继续医学教育》年8月第32卷第8期
作者：张健
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