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超声引导技术在三叉神经阻滞中的应用（二）
2.超声引导三叉神经阻滞
（3）超声引导选择性下颌神经阻滞
下颌神经是三叉神经的第三支，由感觉神经根和运动神经根共同构成。经卵圆孔出颅后进入颞下窝，传导腮腺和颌下腺，口腔底部和舌部黏膜，下齿和齿龈以及下颌关节，下唇以下、颞部、耳前和部分外耳道皮肤的感觉信息。颞下窝是上颌骨体和颧骨后方的不规则间隙，其内含有翼内外肌、下颌神经、上颌动脉等结构。前壁为上颌骨体和颧骨，内壁为翼突外侧板，外壁为下颌支，顶壁为蝶骨大翼颞下面，下壁与后壁空缺。超声成像能清晰地显示下颌髁突、冠突以及翼突外侧板和翼外肌。
年Jain等报道将68名伴有急性疼痛、牙关紧闭的下颌骨骨折病人随机分为两组，分别采用Vazirani-Akinosi（VA）技术和超声引导技术在麻醉前实施下颌神经阻滞（下颌神经阻滞能够改善可逆性牙关紧闭病人的张口度，从而提高麻醉诱导的安全性）。将线阵探头（8MHz～13MHz）横向置于下颌骨上方，定位下颌髁突，于下颌髁突前方可见呈卵圆形高回声的下颌神经，彩色多普勒超声可见伴行的牙槽动脉取穿刺针于探头后方平面内进针，直视下针尖到达下颌神经附近，给予0.5%布比卡因共计3ml。结果证实超声引导下颌神经阻滞能够显著改善病人的牙关紧闭情况，提高麻醉诱导过程的安全性。
（4）超声引导非选择性三叉神经阻滞
翼腭窝位于中颅窝、颞下窝前内侧，上颌骨后边的内缘与腭骨眶突构成其内侧壁，蝶骨翼突及大翼构成其后壁，筛骨垂直板为其内侧壁，其外侧为空隙，内含上颌神经、上颌动静脉、蝶腭神经节及填充的脂肪组织。后方经卵圆孔与颅腔相通，外侧与颞下窝相通，其解剖基础决定了翼腭窝三叉神经阻滞的可行性。年Nader等为一名60岁的三叉神经痛女患实施超声引导下三叉神经阻滞治疗，注射0.25%的布比卡因和1mg地塞米松共2ml。治疗后V2分布区疼痛持续缓解的同时V3分布区疼痛缓解60%。同时，Nader等进行造影剂注射，发现造影剂可逆行进入半月神经节。文章得出结论：超声成像时，将探头放于颧弓下方、下颌髁突前方，能够清晰可见上颌髁突、冠突、翼突外侧板、翼外肌及上颌动脉，可作为超声引导三叉神经阻滞的重要定位标志，超声引导三叉神经阻滞具有可行性。
接着Nader等随机选择15名药物治疗失败的三叉神经痛或非典型面痛的病人进行超声引导下三叉神经阻滞，并对其有效性和安全性进行分析。
①在这篇文献中作者描述了超声引导下三叉神经阻滞的操作方法：病人取侧卧位，嘱病人做张口动作确定下颌切迹位置，将无菌膜覆盖的线阵探头（5MHz～13MHz）置于颧弓下放的下颌切迹，并平行于颧弓。调节探头位置，使上颌骨、翼突外侧板和翼外肌清晰可见。取穿刺针以前外向后内的方向平面内进针进入翼腭窝，目标区域为上颌动脉的下后方近圆孔位置，并注射0.25%布比卡因2ml和5mg地塞米松。操作过程中为了优化因穿刺针与探头角度而产生的对成像的影响，探头要放置在下颌髁突稍前的位置。另外为了避免冠突声影对超声成像的影响，一般可嘱病人微张口，并将探头稍倾斜向上放置即可。
②所有神经阻滞从针插入到针拔出时间均小于5分钟。5分钟后所有病人疼痛明显减轻。15分钟后所有病人上颌神经分布区针刺疼痛感消失，且有80%病人三叉神经三支分布区内针刺无疼痛。治疗后所有病人均随访15个月，10例病人在随访阶段疼痛缓解程度一直为优或良。所有病人均未发现局麻药中*或神经损伤等不良事件。
年Nader等再次报道了超声引导下三叉神经脉冲射频治疗难治性三叉神经痛。病人为一名66岁的男性白种人，右侧面部疼痛四年，药物治疗无效，且MRI未见与三叉神经相关血管的压迫。超声引导下经翼腭窝三叉神经阻滞给予4ml0.25%的布比卡因和4mg的地塞米松，病人疼痛立刻完全（%）缓解，遗憾的是两周后疼痛缓解率降为50%，一个月后疼痛复发。经病人同意，行感觉运动测试后实施超声引导三叉神经脉冲射频治疗，病人疼痛完全缓解，且持续至少六个月，未见神经损伤等并发症及副作用的发生。
3.总结与展望
与传统解剖定位、异感定位及神经刺激器定位相比，超声引导下三叉神经阻滞的最大优势是能够直观地看到神经或通过相邻结构识别神经所在区域结构。在肯定超声益处的同时，也要正视仍然存在的问题：①为了充分证实超声引导下三叉神经阻滞的成功率高、并发症少等优点，仍需临床大样本、多中心的研究。②由于超声波本身的物理特性的限制，深部神经组织的超声成像的质量较差，仍需研究发明各种辅助技术，以改善此窘境。目前，已有报道称将三维或四维超声用于神经结构成像，该技术有望在未来为临床医师提供更多有用、可靠的信息。随着相关研究的不断深入及相关技术的不断完善，相信在未来超声引导三叉神经阻滞会在相关应用中发挥巨大的作用。
来源
陈雪飘,左明明,刘金锋.超声引导技术在三叉神经阻滞中的应用[J].中国疼痛医学杂志,,23(8):-.
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