国际流行病学调查显示，慢性疼痛的发病率占总人群的30%左右，被视为继心脑血管疾病、肿瘤之后的第三大健康问题。年，疼痛是美国最昂贵的疾病负担，年耗费达亿美元，超过心血管疾病（亿美元）和肿瘤（亿美元）的消耗总和。然而在我国，疼痛本身即是疾病、需要及早诊断和治疗等医学界共识，仍然不为公众熟知。疼痛治疗的困境背后，是常识的缺失、传统医学模式的局限性和社会文化观念的束缚。
文
徐菁菁
疼痛本身就是病
疼痛来得很突然。针刺样的锐痛每隔一会儿在面颊上炸裂，霸道地成为日与夜的全部主题。工作、生活、睡眠统统靠边站。“他是那种平时非常能够忍耐的男性，当我发现他无法克制地表现出痛苦的时候，我们觉得一定是出了大问题。”疼痛发作的第二天，Ada就带着家人医院。
“我们判断是面部神经痛，挂的是神经内科的号。”大夫面诊，询问了症状，很快给了诊断：三叉神经痛。可是，“按照医嘱服药后没有任何效果”。剧痛之中，度日如年。三天后，Ada和家人又医院。这一次，大夫直接开出了止疼药。结果依然是无效。
“这时候我就很焦虑了。”Ada说，“药不对症，病人心里很急，因为实在是太疼了。”医院的时候，她开始使用“面部持续疼痛”“神经痛”等所有能想到的关键词进行网络搜索。一个陌生的疾病突然出现在她视野里——“带状疱疹后遗神经痛”。再三询问，家人这才回想起来，前段时间在太阳穴以上的部位曾出过一小片不起眼的小疹子。
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带状疱疹是一种年发病率千分之三到千分之五的常见的疾病。水痘－带状疱疹病*（Varcella-ZosterVirus.VZV）像地下游击队员，经上呼吸道或眼睛的睑结膜进入人体，沿着感觉神经侵入脊神经节或脑神经感觉神经节，在人体潜伏下来。当感染者的免疫功能低下时，潜伏的病*重新活跃起来，大量复制，沿着感觉神经转移到与神经节有关的皮肤上，于是便产生了带状疱疹。
因为多发于躯干、骇人的疱疹带和剧烈疼痛，民间把这种疾病俗称为“缠腰龙”，但许多人不知道，带状疱疹也会发生在头面部，有时候并不会出现明显的疹子。更多人不知道的是，带状疱疹本身并不难治疗，可是约9%～34%的病人会遇到这样的困境：疹子完全好了，剧痛却顽固地遗留了下来。这就是“带状疱疹后遗神经痛”（PHN）。PHN因为疼痛的严重程度，在临床上被誉为不死的癌症。
Ada在网上搜索到几篇论文。根据论文里留下的邮箱，她几乎不抱希望地给一位作者发去了邮件。没想到，身处国外的教授很快回信了。他告诉Ada，家人患有PHN的可能性很大，医院的疼痛科确诊。这封邮件成了剧痛的汪洋大海上的救生船。医院的疼痛科，医生开出了治疗PHN的药方。服药的第一个晚上，疼痛减轻，家人睡上了十天来的第一个好觉，一个月以后，痊愈了。
Ada在网络上分享这次看病的经过，没想到很快收到了大量问询，大家都有类似的症状，备受折磨，久治无门。一位网友为了陪伴患病的母亲，不得不放弃了长期驻外的工作。几个月后，他再次联系Ada，千恩万谢——根据Ada提供的信息，母亲终于也得到了确诊，治疗痊愈。
这场疾病是Ada第一次接触到“疼痛科”。她回想起来，医院求诊时，她曾在一个宣传易拉宝上看到过这个陌生的名词。尽管那个时候，疼痛成为生活的一切主题，但Ada也没想过要求助于它。在多年的就医经验里，腰痛看骨科，头痛看神经内科，胃痛看消化科，牙痛看口腔科，“疼痛科”治什么？好像什么都治，也好像什么都不治。
医院疼痛科主任、中国医师协会疼痛科医师分会会长、中华医学会疼痛学分会前主任委员樊碧发来说，“疼痛科治什么”是他解释了30年的问题。现在，医院疼痛科是全国疼痛诊疗研究中心、国家临床重点专科，接待来自全国各地的病人，有拥有30张病床、设备先进的住院部。
北京医院疼痛科主任樊碧发（王旭华摄）
年，医院就开设了“疼痛门诊”，属于国内最早一批开设疼医院。当年，樊碧发坐在半张办公桌前出诊。一次门诊只有两三个患者。病人们不知道这个门诊是看什么的，其他科室的医生们也不清楚。樊碧发还记得，在很多年前，他刚刚升至教授的时候，和其他专业的医生们交流。他们对他这个疼痛科教授好奇得很。“一个专家问我，三叉神经痛是怎么个治法，我和他说了疼痛科的治疗方案。另外一个人问：如果脚疼呢？我说我也有一套办法。就有专家说了：你这是从头治到脚哇！”
疼痛科并不是所有痛都管。“医学上通常把疼痛分两大类，一类是好痛，一类是坏痛。”樊碧发说，“当人体受到损伤、疾病等侵害时，会迅速发出疼痛警告，这类疼痛在医学上称为急性痛，它提醒我们及时避开危险或去看医生，是好痛。但当疼痛长期作用于人体超过一个月以上时，就叫慢性疼痛。这种痛已经失去报警的意义，会对人体产生危害，这就是疼痛科的诊疗范围。”
年6月22日，世界卫生组织（WHO）发布了第十一修订本的国际疾病分类。一个新的疾病编码被赋予了“慢性疼痛综合征”。令Ada和家人困惑的PHN就是常见的慢性疼痛之一。西方国家的流行病学调查显示，慢性疼痛的发病率占总人群的30%左右，被视为继心脑血管疾病、肿瘤之后的第三大健康问题。我国没有相关的流行病学调查，樊碧发说，中国的发病率只高不低。
国际流行病学调查显示，慢性疼痛的发病率占总人群的30%左右，中国的发病率很可能高于这个水平。（王旭华摄）
30年前，人们对疼痛科一无所知并不奇怪。80年代，慢性疼痛在国际上也是临床医学的新兴领域。这是医学发展长久以来的一个盲区。18世纪，病理学和生理学开始着手确定异常组织的位置，以此解释身体的功能如何会紊乱异常。细菌、病*以及化学物质偏差的发现辨明了局部组织变异的原因。病理学逐步成为整个现代医学的指针。人们努力寻找某种确定的病理来定义和解释疾病，医生们依此来制定理性而科学的治疗方法，修整异常的局部组织，消除感染。医学的目标是治疗疾病，而非疼痛。
年，美国医生约翰·J.博尼卡（JohnJ.Bonica）创办国际疼痛学会，被视为疼痛医学的鼻祖。博尼卡对于疼痛的兴趣来自他在临床上的疑惑。“二战”期间，他加入美国陆*医疗队，被分配到位于华盛顿州路易医院工作，医院麻醉科主任。博尼卡被那些受伤退伍*人所经受的慢性疼痛所震惊。以“幻肢痛”为例，许多退伍*人的残肢已经完全愈合康复，没有任何感染的迹象，按理说，医学已经治愈了他们，完成了使命，但这些退伍*人仍会经年累月地感到已经失去的肢体被“刺痛”“电击”“针扎”“火烧”“刀割”“被挤压”“被碾碎”。这些疼痛并没有相关的病理学依据。
对于疼痛，最常见的误区是，“病痛”二字，病在前，痛在后，痛只是疾病的症状，治好了病，痛就消失了。但事实上，“疼痛不仅是症状，更是一类疾病”。“慢性疼痛分成原发性和继发性两种。”樊碧发解释说。原发性的疼痛没有伴随任何别的疾病；继发性疼痛是由一些损伤和疾病产生的，但原有的疾病已经康复，疼痛本身却长久地遗留了下来。“幻肢痛”和折磨Ada家人的带状疱疹后遗神经痛都属于这种情况。疼痛本身构成了疾病的一切。如果疼消失了，病也就不存在了。疼痛医学为这些疾病的治疗提供了不同的视角和方法，单刀直入，直奔疼痛而去。
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我跟着樊碧发出了一次门诊。病人来自五湖四海，疼痛也千差万别。许多人头疼。以常见的偏头痛为例，50%～70%的偏头痛无法找到病因。樊碧发记得，上世纪90年代的时候，他接诊过一位48岁的中年女性，她被偏头痛纠缠了40年，每到生理期更是疼得无以复加。在其他科室，查不出病因，治疗也就无从谈起。樊碧发用了当时最流行的疼痛治疗方法——局部神经阻滞和营养神经改善痛觉的治疗模式，一个疗程之后，康复的患者攥住他的手，感念得声泪俱下。
很多人是来看腰背疼痛的。在美国，腰背痛市场的市场规模超过亿美元。在日本，腰背痛被称为国民病。“对于腰痛的治疗是一个慢慢摸索的过程。”樊碧发说，“最早医学不健全的时候，老百姓用各式方法对付腰痛。随着外科技术的进步，就开始有了治疗腰背痛的各种手术。”手术的病理学依据在于，人们普遍相信，引起疼痛常见的原因之一就是腰椎间盘病变或突出，压迫了传递感觉的神经纤维束。
但实际上，“在影像学诊断下，个有腰椎间盘突出问题的人中，可能只有15%的人会感到疼痛”。通过手术并不能够解决所有腰背痛问题。腰背痛的成因依然是一个现代医学难题。我在门诊遇到一位60多岁的男性患者，腰椎已经做了手术打了钉子，可是痛去不掉，一天口服吗啡18粒，还是不顶用。樊碧发安排他住院，计划给患者做脊髓电刺激（SCS）治疗。疼痛科医生会在影像设备引导下将一根特制的电极植入椎管内硬膜外腔，用电极释放的微电波刺激脊髓神经，直接调制或者阻断疼痛信号向大脑传递。
被忽视的痛
年，在医院坐诊疼痛门诊的时候，樊碧发刚从中国医科大学麻醉科硕士毕业。有人说他这个麻醉科大夫“不务正业”，只治痛，不治病，没有多大用处。樊碧发不以为意。“医生到临床就知道，1/3的病人是因为各种痛来看病的。如果麻醉科医生能够解决一些问题，为什么不做呢？”他太了解疼痛的残酷了。他曾经接到电话，医院请他去会诊一个剧烈头痛的病人。他订好第二天的行程。没想到半天功夫，电话又来了。就是这短短的半天里，病人熬不住痛，自杀了。有一次门诊，一位女士突然就跪到了樊碧发面前，把他吓了一跳。她的父亲服药自杀，正在抢救。自杀原因是严重带状疱疹后遗神经痛。还有一个老大爷，多年来感到牙痛难忍。每拔一颗牙，疼痛能减轻一阵。一口牙都拔光了，还疼得不行，最后确诊是三叉神经痛。
然而，“疼起来真要命”，可不到走投无路的时候，人们却又普遍轻视对疼痛的治疗。东方文化强调忍耐，崇高的英雄人物的特点之一就是能够忍住疼痛、毫无畏惧，怕疼是弱者、胆小*的标记。对于病痛，许多人的第一反应就是一忍再忍。樊碧发遇到的最能忍耐的患者之一，40岁得了带状疱疹，80岁实在受不了了，才来治疗后遗神经痛。
许多病人把止疼想得很简单，觉得无非就是吃止疼药。一位头疼20年的患者曾从挎包里倒出来28种治疼痛的药。有医生处方的，也有根据报纸广告买的。樊碧发建议他停服所有药物，慢慢地，患者头不痛了，这是药物滥用性头痛。但更常见的问题是，即使医生开了止疼药，病人也不按时按量吃。多年的禁*教育让国人对“上瘾”特别警惕。事实上，疼痛是成瘾的“天然拮抗剂”，大脑皮层的要求是止痛，而非享受“欣快感”。在医生科学、规范、合理的指导下使用阿片类药物，成瘾的概率极低。还有一种情况是病人认为止痛药不治本：“吃了不疼，不吃还疼，没用。”“慢性疼痛的管理是慢病管理，止疼药对于疼痛就像是胰岛素对糖尿病，然而，没人会觉得胰岛素不治病。”樊碧发说。
吗啡的另外一个常用场景是战争中（图
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从医学的角度上看，这些对疼痛的轻视和忍耐是一种危险的行为。和任何疾病一样，慢性疼痛需要早诊断、早治疗。樊碧发见过太多这样的例子，“很多人疼了20多年。病人告诉我，原来是小痛，最后变成顽固性疼痛，最后疼到让人绝望，甚至失去生存的勇气”。
疼痛医学有一个概念叫“敏化”。简单来说，由于长期疼痛刺激而处于兴奋状态的神经元和神经通路没有恢复到正常状态，不应感知为疼痛的感觉也会被感知为疼痛。加拿大多伦多大学的慢性疼痛研究者安德烈·弗兰（AndreaFurlan）对此打了个比方：“疼痛系统就是你家房子里的报警系统，报警系统会在某一时刻出现故障，敏感或过度反应。”“一个典型的医学实验是，受试者分成两组，对所有人的大拇指持续施加压力造成疼痛，但不造成实质损害。其中一组服用药物镇痛，另一组忍耐。”樊碧发解释说，“一段时间后，移除压力，之前服用药物镇痛的一组立刻不会感到疼痛了，而一直忍痛的一组依然会感到疼痛在持续。”
敏化可能以非常极端的方式表现出来。有的老病人就诊，和樊碧发说：“主任，上周来看病，你握了一下我的手，我到现在都还疼。”Ada的家人非常幸运，在尽可能短的时间内得到了治疗。严重的带状疱疹后遗神经痛之所以难治，也是因为长时间疼痛造成的敏化。樊碧发曾经有一个病人，是一个著名表演艺术家，人生最后十年都在被PHN折磨。“得病之前非常风流倜傥，气质很好，得病后，人变得非常孤僻，易怒暴躁。”他的老伴儿告诉樊碧发，先生原来很喜欢社交，后来总是一个人待坐在屋子里面。“等到天黑了，你进去给他开个灯，他能跳起来。于是你想着给他关上，从亮到黑又是一个刺激。所有的声光电、情感的刺激、任何气候的微小变化，都能够造成他的剧痛。”老伴儿评价，“他脑子里面有了病。”樊碧发说，从中枢神经敏化的角度看，确实如此。
多数病人来到疼痛科就诊时，已错过了最佳镇痛时机（者也摄）
事实上，疼痛会对人体造成系统性的影响。我和樊碧发出门诊的时候，一位直肠癌肺转移的患者前来求助。樊碧发建议他采用中枢靶控，就是在脊椎蛛网膜下腔内植入一个导管连接止疼泵控制疼痛。中枢靶控直接将药物作用于中枢神经，使用口服剂量1/的吗啡就能达到同样的效果。
国际疼痛学会提出免除疼痛是每个人的基本权利。我原本以为，对癌症患者的镇痛治疗主要是为了提高生活质量，是出于人文关怀的目的。但樊碧发告诉我，并不全然如此。最近十年，镇痛和手术、化疗、放疗一样，已经被认为是癌症治疗的必需组成部分。“癌症产生的恶性疼痛会让患者彻夜难眠。健康的身体也无法在丧失睡眠的情况下扛过一礼拜。从神经系统的角度看，癌痛和其他疼痛一样，也可能产生中枢的敏化；我们也知道，疼痛一旦严重起来，人的消化系统就会受影响，胃肠蠕动会放缓；同时心肺功能和免疫功能也会下降。这些改变都无助于抗癌治疗。研究显示，如果抗癌不治痛，癌症治疗效果会受到很大影响。”樊碧发解释说，“事实上，不只是癌痛，很多慢性疼痛都具有同样的问题。”
来疼痛科就诊的患者大都有一段极艰辛的求医史，医院，把能想到的科室都看过了，疼痛科是他们走投无路之后的最后选择。樊碧发遇到过的最极端的例子是一个南方城市的老人，“从南到北40医院，神经内科、风湿科，凡是沾边的科室都看。医院的病历本整整齐齐放了一整个办公桌。医院。大医院了，应该就是一种病理性的神经疼痛，去医院疼痛科看看吧！”这位老人的求医之路虽然艰辛，但也实属幸运。疼痛的另一个残酷之处在于，它看不见，摸不着，无法感同身受。许多慢性疼痛找不到病因，也不像癌症或是其他疾病，对生命有直接的威胁，病人的痛苦家属不理解，医生也未必知道。
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年10月，正在上初三的慕暖出现关节疼痛现象，逐步发展到疼得拿不住筷子，翻身很费力，行走很艰难，最严重时甚至需要坐轮椅。两个月后，医院的风湿科检查，血检风湿因子指数20.8，比正常值上限高了0.8，被诊断为风湿病。年3月病情再度恶化，家医院风湿免疫科求诊。慕暖记得，她讲述自己的症状和用药情况，医生立刻排除了风湿病，给她做了简单的压痛点测试，在病历上写下了“纤维肌痛综合征”这几个字。
“纤维肌痛综合征”是一种常见的慢性疼痛。美国流行病学调查显示发病率4%，加拿大的数据更高，为8%。这种高发的疾病在我国并不为人熟知。慕暖记得，医院出来时，她哭笑不得：“两年的治疗，十几万元的医疗费，被医生按了几下就被全盘推翻。”确诊看起来是件好事，然而随之而来的事情却让慕暖有些心寒。她告诉我：“家人算是松了很大一口气吧。在他们看来，这种病不算什么，没有什么器质性病变就行。”
有时候，疼痛甚至根本不被承认。樊碧发接诊过一位老人。老人肺癌手术后长达两年没有复发，但仍然觉得以前患病的部位疼得要命。三番五次的复查癌症没有结果，家里人觉得老头子矫情，大夫说：“你不想着疼，就不会疼。你没有疼的理由。”来疼痛科就诊的时候，老人家精神萎靡，非常瘦小，一米七的个子，体重不到40公斤。他告诉樊碧发，自己家住在楼房低层，他觉得不想活了，爬到高层跳了下来，但楼房中间有个障碍物起到了缓冲作用，没有死成，摔成了严重腰椎骨折。家人和原来的医生这才认识到，疼是真疼，已经到了寻死觅活的地步，这才把老人送到了北京。
疼痛是一种情绪体验
关于疼痛，我们每个人都有切身的体会，但医学对于疼痛的认识也是上世纪50年代以后才有了突破性的进展。传统上，医学认为疼痛是由刺激决定的。肌体受到刺激，神经末梢将信号发送到大脑，大脑反馈了疼痛。刺激越大，疼痛感越强。这种解释看似合理，却并不符合生活经验。在医院的抽血室，你看到一只非常粗大的针扎进你的静脉，暗红的血液涌进注射器中。你会感觉到尖锐的刺痛。但如果这个时候，你的注意力集中在漂亮的护士身上，或者心里正想着另外一件事，你很可能只会感觉到轻微的刺痛。年幼的小孩子在摔倒后哇哇大哭，光是妈妈的吻就能让他们感觉疼痛减轻了很多。
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这些现象让疼痛医学的先驱们重新去思考疼痛。传统医学模式长期以来相信二元论，认为人的心灵与肉体相分离。肉体通常被看作是一架完美的、精巧复杂的机器，它按照可被认识的原理运作。心灵运用与肉体完全不同的原则，对感觉信息进行检视，启动知觉、情感、记忆、自我觉知和行动计划等一系列心理过程。英国医生帕特里克·沃尔是疼痛医学闸门控制理论的创始人，他记得，自己常常被问到这样的问题：“你是治疗身体疼痛的，还是治疗心理疼痛的？”事实上，他根本无法回答。
临床经验告诉帕特里克·沃尔，文化、场景、信念，一切因素都可能影响人们对疼痛的感知。当他还是个医科学生时，有一次被安排去给一位佩戴*功章的皇家卫队少校抽取血样。当针头扎进血管，血液被抽进注射器时，这位战斗英雄瘫倒在了沃尔身上。还有一次，医院急诊室里，讲法语的医护人员正在处理一名车祸腿部受伤的英国士兵，他因为疼痛大喊大叫，用英语大声咒骂着。沃尔走过去，和同胞打招呼：“朋友，怎么了？”这句话的效果就像给士兵用了麻醉剂，“他很快变回了伦敦人的样子”：“没什么事，医生，我会好的。”
无数的试验证明，在疼痛治疗中，安慰剂有神奇的作用。上世纪90年代，美国国家健康研究院的医生和科学家做过这样的试验。他们把因为医院急救室的病人分成三组，一组注射非甾体抗炎药酮咯酸，一组注射镇痛药杜冷丁，一组注射生理盐水。双盲实验的结果是，三组注射产生的疼痛消退是一致的。渴望急救的病人对治疗的期待起到了微妙而重要的作用。
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年，在国际疼痛研究协会的组织下，一个由精神病学家哈罗德·摩尔斯基领导的小组为疼痛下一个现代的定义：“疼痛是一种不愉快的感觉和情绪体验，与实际的或潜在的组织损伤相联系，或是被用来形容这样的损伤。”医生们认识到，疼痛感总是伴随着情绪反应和个人所赋予它的意义每一种疼痛对于个体来说都是独一无二的经历。
当疼痛被定义为“感觉和情绪体验”，临床医学有了更大的视野。
“你自己理解这就是一个腰痛就行了，坦坦然然地接受，不是什么大问题。”“我这种病不特殊？”“不特殊。”“那我怎么看了这么多地方都治不好？”“腰痛本来就是难治的病。”“会不会和我拖地有关系？”“正常人哪儿能不动呢？得你这个病不能紧张，想干啥干啥。爱蹲着擦地就蹲着。只是别久坐，别着凉。”这是樊碧发和一位年轻女患者的对话。说起自己腰痛两年，痛得不能咳嗽，无法翻身，不能弯腰，她抹起眼泪来。这场面诊，谈医问药之余，樊碧发都在忙于在打消她的顾虑。就诊完病人临出门，他收起一贯的和颜悦色，严肃地再次叮嘱道：“病不是大病，但是你得配合我，千万不要紧张，不要老想着痛。”听专家斩钉截铁地说不是大问题，女患者的脸上挂上了笑。
“治疗癌症的医生依据肿瘤的大小判断病情的严重程度，但我们不一样，疼痛本身就是一个非常主观的感受。给一个同样的刺激，一个人一点不觉得痛，另一个人能痛得跳起来。在疼痛科，我们不谈疾病有多大，伤害有多大，我们完全相信病人的主诉。疼痛主观性的另一面是，心理上的问题，精神的障碍会影响人们对疼痛的判断：它是重是轻，它的持续时间是长是短。心理、精神和身体就像是同一块田里的两种庄稼。一定会相互影响。”樊碧发解释说，“我们把腰痛称作‘轴痛’，腰部的疼痛会影响人的动力系统。一旦活动受限、劳动力丧失，就很容易引发心理疾病，这让一个小小的损伤变得严重起来，陷入一个恶性循环。事实上，长期被慢性疼痛折磨的病人，约有80%都伴有心理和情绪问题。”
如果一个社会普遍认为有心理疾病就是弱者、疯子，这个社会的躯体化障碍发病率就会很高（视觉中国供图）
慕暖告诉我，从小她是个性格很开朗、讨人喜欢的小孩子，从年最早开始神经性头痛开始，到后来受纤维肌痛的折磨，她的性格发生了很大变化。“不爱说话，朋友渐渐离我远去，于是我再次感受到了背叛，变得更不爱社交，总是独来独往。抑郁状态来得很安静，不知不觉我就站在了阴影里。”最严重的时候，慕暖曾经自残，至今手腕上仍然留有大大小小的伤疤。
年，医院治疗纤维肌痛时，医生曾经提醒她，医院看心理科，可是她至今未去。慕暖承认，虽然自己是心理学爱好者，也深知抑郁症和失眠症带来的苦痛，但她仍然抵触心理治疗，“不想被别人挂上‘怪人’的称号”。在家人看来，慕暖要治的是纤维肌痛，心理问题看不看都没关系。“‘你能不能别这么自私。’‘你就是太小，心理承受能力太差。’‘长大点就行了，得学会自己调节。’”慕暖说，“我听过太多这样的话了。”直到今天，慕暖依然在失眠、惊恐发作等心理症状中挣扎。她的纤维肌痛也远未痊愈。接受我采访这天早上，她痛了很久才从床上爬起来。
“如果不能