李婧
医院康复医学中心主治医师毕业于华中科技大学同济医学院从事临床康复工作10余年擅长神经系统疾病及运动损伤导致的各种功能障碍的康复诊疗。在疼痛注射、肉**素注射治疗、心肺疾病康复及产后康复领域有较丰富的经验。
《老年天地》节目全媒体空中课堂，今天带大家走进健康课——“专家说健康”
李婧医生将给大家普及老年人常见慢性疼痛的诊治知识，并重点讲讲康复科老年患者常见的慢性疼痛综合症。
维生素
一、什么是疼痛
疼痛是临床最常见的症状，可以由多种疾病引起。有研究统计，疼痛的发病率在35-40%，老年人75-90%。疼痛直接影响人们的生活质量，解除疼痛需要“标本兼治”。
国际疼痛研究会（IASP）目前最新的关于疼痛的定义：疼痛是一种与组织损伤或潜在组织损伤相关的感觉、情感、认知和社会维度的痛苦体验。较之年提出的疼痛定义，更加强调了认知活动与社会活动对疼痛的影响作用。
疼痛的分类
1.从疼痛发作和持续的时间可分为急性疼痛、慢性疼痛。
急性疼痛：急性组织损伤引起，持续数小时或数周，一般不超过3个月。
慢性疼痛：急性组织损伤修复后疼痛持续状态超过1个月或疼痛反复发作3个月以上者。
针对急性疼痛，去除病因、病灶愈合、疼痛消失；慢性疼痛长期不愈，临床表现多、差异大，病因复杂，通常可无具体病灶，常伴有情绪和心理障碍，治疗难度大。
2.从疼痛发作的程度分为：轻度疼痛、中度疼痛、重度疼痛。
通常采用视觉模拟法VAS评分
1-3分为轻度疼痛：疼痛尚不影响睡眠
4-6分为中度疼痛：疼痛影响睡眠但仍可自然入睡
7-10分重度疼痛：不能入睡或睡眠中痛醒，需要镇痛药物或其他手段辅助帮助睡眠
3.从疼痛的产生机制可分为：伤害感受性疼痛、神经病理性疼痛以及混合性疼痛。
伤害感受性疼痛：锐痛、搏动样跳痛。
神经病理性疼痛：灼烧感、麻木感、痛觉过敏。
混合性疼痛：二者兼有，如颈神经根病、腕管综合征、癌痛等。
康复科老年患者常见的慢性疼痛综合征
1.纤维组织炎或弥漫性肌筋膜痛症候群
发病相关因素：慢性损伤、气候变化、温度变化。
发病部位：全身各部位肌组织及肌筋膜组织
疼痛特点：酸胀痛，部位可局限或弥漫，界限不清。压痛局限于肌组织，肌组织可触及结节或条索。按摩或活动后减轻。常见颈肌、斜方肌、冈上肌、髂腰肌、骶棘肌、臀肌、股四头肌、腓肠肌。
治疗方式：
以功能练习和锻炼为主的运动治疗，包括改善固定姿势和体位，注意工作及生活习惯。按摩、物理因子治疗可促进组织功能活动。配合非甾体抗炎药物可减轻疼痛，提高舒适度。当病变严重时，可进行注射治疗。肌骨超声引导下的筋膜注射治疗，安全精准，有效放松肌筋膜，缓解神经末梢卡压带来的疼痛。
2.颈椎病
发病相关因素：长期姿势不良。智能手机的广泛普及造就了新的“种族”——低头族。长期低头带来后枕部和颈部肌肉骨骼障碍，可以影响到胸椎、腰椎。主要表现在颈椎过伸屈伸损伤棘间韧带、颈屈伸肌群肌力失衡，进而脊柱关节稳定性下降，脊柱变型。最终导致长期反复发作的慢性疼痛。
疼痛特点：颈肩酸胀痛，向多处放射，如头部、肩部、上肢。压痛局限于颈部肌肉附着点，小关节。肌组织可触及结节或条索。
治疗方式：
纠正长期低头的不良习惯是治疗的基础。康复治疗以多种康复技术：肌肉能量技术、关节松动与整脊技术、麦肯基疗法、肌筋膜松解术、神经肌肉治疗为基础的手法治疗，可以纠正颈部肌肉骨骼功能紊乱。配合中医传统针法治疗效果更为显著。在疼痛缓解后，通过颈后伸肌群力量训练，增强颈肌支持力，减轻椎体负重压力，恢复颈椎健康。重度疼痛配合口服镇痛药物，预防痛觉敏化。根据疾病的严重程度与疗效，综合考虑手术治疗的必要性。
3.肩周炎
发病相关因素：可继发于肩袖损伤、肩关节外伤后、手术等应激事件后，亦可自发起病。多见于中老年人，俗称“五十肩”。
疼痛特点：酸胀钝痛，牵扯样痛。疼痛先发于肩部一处，与动作姿势有关。疼痛逐渐加重，进而涉及肩周各个肌、肌腱、滑囊。夜间疼痛明显加重，可痛醒，不动时也痛。伴有肩关节各向活动受限。
治疗方式：
受限应鉴别是否存在肩袖损伤。单纯的肩周炎有其自然病程，一般1-3年，可自愈。积极治疗可以有效缩短病程，恢复肩关节功能，预防因活动减少而产生的肌肉萎缩、废用等退变。早期可予以理疗、针灸，配合关节松动、按摩及功能锻炼。若症状持续可予以肌骨超声引导下的关节腔内类固醇注射治疗，以控制炎症，减轻疼痛，改善关节腔内粘连。
4.肌腱末端病与肌腱末端炎
发病相关因素：反复劳损，肌肉力量下降。
常见疾病：网球肘、高尔夫球肘、髌腱炎、跟腱炎、冈上肌腱炎等。
疼痛特点：病变肌腱的肌肉做抗阻收缩时可诱发疼痛，多为局部酸胀痛，痛点固定。可伴有相关肌肉力弱的表现。
治疗方式：
急性期充分休息是非常必要的。多种物理因子治疗均有减轻局部炎症的作用。浅表部位可外用非甾体抗炎药物，较深部位可选择口服镇痛药物治疗。针对炎症，最快起效的还是肌骨超声引导下的局部封闭治疗。超声引导的优势包括：精准注射疗效确切损伤小，药物用量减少副作用大大降低。疼痛缓解后应配合运动治疗，纠正运动模式，提高关节稳定性，加强肌肉力量。
5.骨性关节炎
发病相关因素：骨性关节炎是由软骨退行性变、继发骨质增生为表现的骨关节疾病。常见部位：膝关节、髋关节。
疼痛特点：疼痛局限于关节，钝性痛、摩擦性痛。疼痛与天气突变相关，与个人痛阈有关。病变严重者伴有关节屈伸活动受限及关节稳定肌群肌肉下降。
治疗方式：
预防为主，标本兼治。治疗原则：解除症状、改善功能、增强关节稳定性、延缓疾病进展。限制过度活动损伤，选择合适的运动方式可以有效减少关节磨损而维持肌肉力量。口服非甾体镇痛药物，缓解炎症，预防痛觉敏化。早期关节腔内注射玻璃酸钠减少关节磨损。康复工程：多种矫形支具，维持关节功能，提高生活质量。
6.带状疱疹后遗神经痛
发病相关因素：疱疹病*潜伏于神经细胞内部“伺机而动”。
疼痛特点：表现因人而异，刀割样痛、烧灼样痛、针刺样痛、牵扯样痛、刺痒痛……。出疹前后均有疼痛，疼痛沿神经走形分布。
治疗方式：充分休息、调整心态。早期抗病*、抗炎治疗。全程镇痛治疗。对于带状疱疹后遗神经痛，康复科有多种手段：针灸、激光、肉**素治疗。
疼痛的误区
1.疼痛不是病，能忍则忍
2.止痛药、封闭针都是治标不治本
阻断疼痛恶性循环，清除炎性代谢产物，有效改善局部血液循环障碍，达到长期完善的镇痛目的，预防躯体感觉系统敏化。
PS
由于老年人机体退行性病变、各种慢性疼痛的顽固性，老年人慢性疼痛持续时间长、复发率高，住院期间的治疗仅仅是一个阶段的完结，为防止疾病进一步发展、复发，需要老年患者长期进行预防保健和对症治疗，日常生活中尽量避免受凉、劳累，注意饮食，改变不良生活习惯，保持精神愉快，避免精神刺激，加强相应的功能锻炼，以达到最好的远期效果。
临床常见慢性疼痛的预防保健包括：
（1）肩关节周围炎：急性期或早期最好对病肩采取一些固定和镇痛的措施，慢性期以功能锻炼为主，可采用前后摆动练习、回旋画圈运动、爬墙、梳头及选用适当的保健枕、头枕双手等，可根据个人的具体情况选择交替锻炼，每天3-5次，一般每个动作进行30次左右。
（2）腰椎间盘突出症：术后以卧床休息为主，2-3周内应佩戴腰围下地，避免弯腰提重物，选择适合个人的腰背肌锻炼方式，可概括为腰部锻炼“10字经”：即利用门框或单杠等物进行悬垂锻炼、撑腰锻炼、拱腰锻炼、倒走锻炼、多角度不同方位的腰部运动、下蹲锻炼、腰部后伸锻炼、按摩肾俞穴（腰眼）、腰部保暖、腰部保护；注意动作轻柔舒缓，力度适中。
（3）骨性关节炎：控制体质量，减轻关节负担，尽量少上下楼梯、少登山、少久站、少提重物，避免膝关节的负荷过大而加重病情。
（4）三叉神经痛：进易消化软食，注意口腔卫生，使用软牙刷或漱口液漱口；说话、刷牙、洗脸动作宜轻柔，以免诱发扳机点而引起疼痛。
（5）带状疱疹后遗神经痛：重点在于带状疱疹急性期进行及时和彻底的治疗，急性期除抗病*治疗外需积极采取各种方法控制疼痛，阻断其向慢性期迁延。
慢性疼痛不是衰老不可避免的，但是在老年人中相当常见。老年人疼痛的治疗远比青年人要复杂得多，需要进行准确的评估并利用多学科知识和经验进行个体化、综合化、人性化、广泛化的治疗。
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