患者男，汉族，48岁，主因“双下肢不适、活动不利15年余”入院。患者约15年前无明显诱因出现腰部不适，伴睡眠时双腿“抽筋”、“难受”，性质难以形容，当时无明显肢体僵硬、无肢体麻木、无言语不清及饮水呛咳，医院，行“腰椎间盘封闭”，自觉腰部不适有所好转。数月后再次出现腰部不适，伴左脚麻木，但可正常行走，言语清晰，四肢活动可，无明显僵硬。患者症状逐渐加重，渐出现双下肢僵硬、行走费力，双上肢活动可。7-8年前患者仍有腰部不适及左下肢麻木，僵硬症状加重至行走困难，无法正常行走，但可跑步，自觉双上肢较前欠灵活，言语清晰，无饮水呛咳，无震颤。因患者妹妹类似症状服用多巴丝肼后有好转，故患者自行服用多巴丝肼1/4片（左旋多巴50mg/苄丝肼12.5mg），服药后10min症状完全缓解，腰痛、麻木及僵硬等症状均消失，药物效果较为持久，每次服用2次可维持白天活动不受限，晨起症状较重，服药后症状可明显缓解。患者之后坚持服用多巴丝肼1/4片（左旋多巴50mg/苄丝肼12.5mg）2次/d，自觉症状控制尚可。2年前患者逐渐发现服用多巴丝肼后起效时间较前推迟，需30min至1h方可见效，且药物持续时间较前缩短，服用1/4片（左旋多巴50mg/苄丝肼12.5mg）仅可维持2h，故自行将药物加量至1/2片（左旋多巴mg/苄丝肼25mg）3次/d，自觉可维持白天无明显症状，但觉晨起时反应迟钝，四肢僵硬、活动困难，但无震颤，并仍觉夜间睡眠时双腿不适，性质难以形容，活动后可有好转，严重影响睡眠，睡前加服多巴丝肼1/4片（左旋多巴50mg/苄丝肼12.5mg）可明显缓解下肢不适症状。近1年来患者自觉药物效果持续时间继续缩短，目前多巴丝肼1/2片（左旋多巴mg/苄丝肼25mg）3-4次/d，症状大致同前。患者病程中无肢体震颤，无睡眠中喊叫、坠床，无嗅觉减退，无二便障碍，脾气易急躁，体重无明显变化。
既往史：10余年前疝气手术史；吸烟30余年，20支/d；患者共有2哥1姐1妹，其中一哥哥与患者相差3岁，30余岁起病，表现与患者类似，服用多巴丝肼后症状可明显缓解；妹妹与患者相差3岁，亦为30余岁起病，表现为肢体震颤，服用多巴丝肼后可部分缓解，但无法完全恢复正常，曾行DBS治疗，效果不佳；患者父母及子女无类似症状。
神经系统查体：（未服药）神清，情绪略焦虑，言语流利。高级皮质功能（-）。颅神经（-）。四肢肌容积正常，双上肢旋前旋后肌张力升高，双下肢肌张力略高，四肢肌力V级。无不自主运动，双上肢指鼻试验稳准，对指运动、轮替运动稍迟缓，左侧为著，跟膝胫试验稳准，Romberg征睁闭眼阴性，姿势反射异常，行走稍缓慢，左腿拖曳，转身略费力。四肢深浅感觉未见明显异常，双下肢图形觉稍差。腹壁反射存在，双上肢肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射（+），桡骨膜反射（++）；双下肢膝腱反射对称（++）、跟腱反射未引出，病理征未引出，脑膜刺激征阴性。
（服用多巴丝肼后1h，自觉症状已完全缓解）神清，言语流利，高级皮质功能（-）。颅神经（-）。四肢肌容积正常，肌张力正常，肌力V级。无不自主运动及震颤，共济运动稳准，Romberg征睁闭眼阴性，姿势步态正常。余查体大致同前。
辅助检查：β2微球蛋白1.95mg/L↑；免疫球蛋白固定电泳：α2-球蛋白10.3%↑，γ-球蛋白11%↓；血液科会诊考虑无特殊意义，建议随访观察。余血尿便常规、凝血、生化、糖化血红蛋白、叶酸、维生素B12、同型半胱氨酸、甲状腺功能+抗体、血尿轻链蛋白、自身免疫相关抗体、肿瘤标志物均未见明显异常。心电图、胸片未见明显异常；头颅MR：右侧上颌窦炎。
基因检测证实患者为Parkin基因突变（一条染色体为剪切位点点突变c.-2AG，另一染色体为7号外显子区域大片段缺失），确诊为青年型帕金森病2型。
讨论起病年龄40岁（部分文献定义为50岁）的帕金森病被称为青年型帕金森病（Young-onsetParkinsonDisease，YOPD），又可分为少年型帕金森病（发病年龄21岁）和发病年龄≥21岁的YOPD。YOPD中最为常见的基因突变为Parkin基因突变，为常染色体隐性遗传，患者可携带纯合突变或复合杂合突变，但亦偶有单一杂合突变致病的病例（在这些病例中需要进一步查找可能遗漏的另一突变）。半数发病早于45岁且有常染色体隐性遗传家族史的帕金森病患者为Parkin基因突变，而在发病年龄早于45岁的散发性帕金森病患者中亦有10%-20%为此基因突变所致。虽然Parkin基因突变导致的帕金森病表现多样，部分患者并不典型，但总体来说，携带Parkin基因突变的患者通常进展缓慢，嗅觉及认知功能相对保存完好，但早期出现姿势不稳、冻结、慌张步态、自主神经功能障碍及腱反射活跃，并可能较早出现症状波动和药物所致的运动障碍。认知功能损害在Parkin基因突变的患者中少见，但患者出现行为和精神障碍的比例较高。此类患者对抗胆碱能药物反应良好，且相比于其他类型的YOPD来说，Parkin基因突变的患者对小剂量左旋多巴更为敏感，小剂量即可引起运动障碍、甚至精神症状。需要注意的是，携带Parkin基因突变的患者最初的症状可能是肌张力障碍，且对小剂量左旋多巴反应良好，可能会被误诊为多巴反应性肌张力障碍。
本例患者是以肌张力障碍及不安腿综合征为主要表现，小剂量左旋多巴治疗效果极佳，且疾病进展缓慢，易被诊断为多巴反应性肌张力障碍。但是需要注意的是，患者的临床表现存在与多巴反应性肌张力障碍不相符之处：（1）患者虽对小剂量左旋多巴反应良好，但左旋多巴疗效逐渐下降，需不断增大药物剂量、并缩短服药间隔；（2）患者有明确家族史，且家族中有患者以震颤为主要表现，不符合多巴反应性肌张力障碍的典型表现。结合患者家族遗传方式，考虑常染色体隐性遗传可能性大，而后的基因检测结果证实Parkin基因突变，协助患者最终确诊为YOPD。
本例患者家族中上一代及下一代均无患者，而同一代中有3例患者，临床表现类似，根据遗传特点，推断为常染色体隐性遗传。而基因检测进一步证实，患者Parkin基因一等位基因为剪切位点点突变，另一等位基因为大片段缺失，符合复合杂合突变；而作为验证，患者的女儿仅携带相同的剪切位点点突变，而无另一等位基因的大片段缺失，证实了患者为复合杂合突变致病。通过文献复习，患者临床表现与Parkin基因突变所致青年型帕金森病极其类似，而与经典型帕金森病表现并不一致。因此在临床工作中，如果遇到临床表现类似多巴反应性肌张力障碍但对左旋多巴反应逐渐变差的患者，应警惕Parkin基因突变所致YOPD的可能性。
中华医学杂志年9月第99卷第33期
作者：陈璐赵海燕刘娜樊东升（医院神经科）
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