38岁男性行肺动脉高压评估，在选择性右心导管检查后出现低氧血症。吸氧后低氧血症改善，医院进一步检查和治疗。住院后患者夜间出现意识不清。鼻导管吸氧3L/分，血氧饱和度为98%；动脉血气分析（ABG）显示明显的呼吸性酸中*，PH7.19，二氧化碳分压mmHg。紧急给予患者气管插管和机械通气。胸部X线片显示肺容积非常低。2天后患者症状改善拔除气管插管。拔管后肺功能检查（PFT）值坐位负力吸气（NIF）为-50cm水柱，平卧位时NIF为-45cm水柱，坐位时用力肺活量（FVC）1.10升，平卧时0.95升。患者肺血管疾病和呼吸衰竭原因均不明，当时我们对患者呼吸衰竭的神经肌肉方面的原因进行了评估。
患者自称年轻时是出色的运动员，但随时间流逝功能状态慢慢下降。患者27岁时首次注意到自己的无力症状，当时他意识到不能再像以前跳那么高了。随后由于双侧髋部无力和气短开始爬楼困难。30岁时开始行走费力偶有跌倒。34岁时他注意到自己夜间平卧睡觉时感觉憋气。如今38岁，出现平衡障碍，从椅子上站起困难，偶有尿失禁。由于慢性背痛服用*麻药品。
患者否认胸痛、喘息、胸膜炎、腿痛、发热、寒战、体重减轻或增加、痰多、恶心、呕吐和出汗。他也否认失血、黑便和震颤。
行神经系统检查时，患者不经协助无法站立和行走。医学研究委员会量表分级右侧/左侧的肌力为：肩外展4/4级，屈髋2/2级，伸膝3/3级，屈膝3/3级。双侧肱二头肌、肱三头肌、肱桡肌、膝和踝深部腱反射2+。其余检查正常，包括感觉检查正常。
??：思考问题：
1、高碳酸血症性呼衰和肌无力的鉴别诊断有什么？
2、神经系统病变定位在哪？
SECTION2第二部分内科疾病、神经系统疾病或两者共存都可引起高碳酸血症性呼吸衰竭。鼻导管吸氧治疗某些患者肺疾病时，可抑制呼吸驱动，医源性的逐渐引发此种呼衰。
一般情况下通过评估对鼻吸氧的反应、肺功能检查、动脉血气分析和胸部影像学可以迅速排除引起高碳酸血症性呼吸衰竭的内科原因。
引起高碳酸血症性呼吸衰竭的神经系统疾病可以分为中枢性和外周性疾病。中枢性原因可由于结构性病变（如脑干肿瘤）或中*代谢性状态（如*麻剂过量），而神经肌肉疾病被划归周围性因素中。神经肌肉疾病中，呼吸频率通常增快且呼吸浅表，而中枢性原因中呼吸频率减慢、不规则或两者并存。
能引起成人高碳酸血症性呼吸衰竭的神经肌肉疾病列于下表中。这些疾病可分为累及前角细胞、神经根和神经、神经肌肉接头及肌肉疾病。检查时近端无力，感觉和反射正常提示肌病。根据症状定位，在慢性进行性及无波动的近端肌无力情况下，最可能的诊断是遗传性肌病。在遗传性肌病中，糖原累积病Ⅱ型（Pompe病）、肢带型肌营养不良2Ⅰ型(LGMD2Ⅰ)、伴有早期呼衰的遗传性肌病(HMERF)、肌收缩蛋白病、偶尔肢带型肌营养不良2A型和2C-2F型都可引起近端无力和呼吸衰竭。HMERF、Pompe病和LGMD2Ⅰ患者在仍处于非卧床状态时，也比其它类型肌病更易出现呼吸衰竭。其它遗传性肌肉病也可引起呼吸衰竭，但这些常发生在疾病的晚期。
表高碳酸血症性呼吸衰竭的神经肌肉疾病原因
作用部位
相关疾病
前角细胞
ALS和其它运动神经元疾病、脊髓灰质炎、脊髓灰质炎样病*（如西尼罗河病*）
神经根神经病
GBS，CIDP
神经病变
CMT（腓骨肌萎缩征），PTS（神经痛性肌萎缩，臂丛神经炎）伴膈神经受累，CIP（危重病性多发性神经病），感染，中*
神经肌肉接头
MG，肉*杆菌中*
肌肉
肌营养不良蛋白病（Dystrophinopathies），强直性肌营养不良(DM)，肢带型肌营养不良（LGMD），糖原累积病Ⅱ型（Pompe病），危重病性肌病（CIM），炎性肌病，遗传性肌病伴早期呼衰（HMERF）
??：思考问题：
1、常规神经肌肉疾病检查中应包括哪些？
SECTION3第三部分入院前，病人作为门诊患者进行过物理和康复治疗学及一般神经科评测。包括头、颈和胸核磁共振检查，未见异常。唯一值得注意的化验结果是天冬氨酸转氨酶（U/L)，丙氨酸转氨酶(U/L)和肌酸激酶(IU/L)升高。
患者的AST和ALT持续增高在多点，但γGT水平正常，提示AST和ALT的升高是肌源性。患者CK轻度升高（U/L;低于四周前的U/L)。
神经传导速度检查正常。针极肌电图在髂腰肌和胸部椎旁肌可见纤颤电位和肌强直放电。运动单位电位波幅低，持续时间短，有多相波形态和募集增加，提示伴有肌强直的刺激性肌病，主要影响下肢近端。
??：思考问题：
1、基于临床信息和异常的肌电图，应做什么更针对性的检查来确立诊断？
SECTION4第四部分干血斑酶分析法检测酸性麦芽糖酶为2.40pmol/punch/h，低于正常参考值（＞3.88）。行肌肉活检显示两种肌纤维类型不同大小肌纤维中均有广泛的空泡形成。高碘酸希夫氏（PAS）染色增加符合糖原沉积（见图）。Pompe病基因检测显示GAA基因存在2个杂合子突变。回顾复习脊髓MRI可见椎旁肌的萎缩和脂肪替代。
图：肌肉活检
(A)高倍视野苏木素-伊红（HE）染色显示弥漫的空泡形成（箭）和胞核中央化（箭头）。(B)低倍视野HE染色可见既有萎缩（箭）也有过度增生的纤维（箭头），也可见间质基质增厚。(C)三色染色法显示严重受累纤维伴广泛空泡及其它轻微受累的纤维（箭）。(D)高碘酸希夫氏法染色显示大量糖原聚集（箭）。
由于临床表现差异性大的特点和其非特异性的肌病症候学，包括肌无力、疼痛、痉挛、全身乏力和气短，使得晚发型Pompe病成为一种诊断挑战。鉴别诊断包括其它肌营养不良、先天性肌病、炎性肌病、代谢性肌病、运动神经元病和神经肌肉接头疾病。通常由于误诊或对此病晚发型缺乏认识，平均诊断延误时间是10年。及时诊断Pompe病很关键，因为有治疗方法：酶替代治疗（ERT）。
DISCUSSION讨论Pompe病是一种常染色体隐性遗传代谢性肌病，由于溶酶体酶酸性α-葡萄糖苷酶（酸性麦芽糖酶）缺乏引起[1]。特征性表现是进行性近端肢带肌无力，下肢受累超过上肢。骨盆带肌群无力更明显，尤其是髋曲肌。躯干伸肌和腹肌通常也受累[2]。运动不耐受、爬楼梯困难和经常摔倒是早期临床常见主诉[3]。Pompe病也可累及膈肌，导致劳力性呼吸困难和端坐呼吸。由于夜间卧位通气不足，Pompe病患者可以出现早晨头痛，并且当疾病进展时通常需要双相气道正压通气。有意思的是，Pompe病膈肌和肢带肌肌力间的相关性不强；因此在出现其它肌肉明显无力体征前就可发生呼吸衰竭[4]。疲乏、腰背痛和颈痛也可见于Pompe病。上眼睑下垂和其它问题如尿失禁也可发生。
一些诊断晚发Pompe病的线索为：存在下肢近端肌肉无力情况下AST、ALT和CK增高，特别是如果有不能解释的呼吸功能不全时[5]。肌电图是有用的诊断工具，但有些Pompe病病例仅有的电生理的异常（肌强直放电）出现在下位脊旁肌，这种现象几乎是病症特异性的[6]。肌肉活检可有帮助，但不是诊断必须的，因为敏感性低[7]。可行干血斑法GAA活性检测作为筛查实验。诊断金标准（确诊实验）是成纤维细胞或肌肉的GAA活性测定或GAA基因测序[8]。
这个案例研究中的患者正接受ERT治疗以期减慢疾病的进展。晚发型治疗研究及其扩大实验结论是与基线水平相比，经18个月治疗，ERT治疗法与行走距离改善和肺功能稳定相关[9]，从而ERT可影响这种进展性和变性疾病的自然史。因此Pompe病人的识别和迅速诊断非常重要。由于干血斑分析法相对不贵、易于获得、诊断可靠性强，当需要鉴别诊断Pompe病时，应作为筛查工具尽早启动用于诊断过程[10]。
编辑：李会琪
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