17世纪英国著名的医生托马斯·西德纳姆曾经比较文艺地描述过一种病：
“凌晨两点光景，他在大脚趾的尖锐疼痛中惊醒，起初尚和缓的痛感愈演愈烈，一会儿是韧带的剧烈拉扯撕裂，一会儿是噬咬般的疼痛，一会儿又是压迫感和收缩痉挛。
与此同时，患处的感觉如此尖锐切肤，就连被子的重量都变得难以承受，若有人在房间走动发出声响，也会感觉忍无可忍。”
他所描述的就是痛风。
关于痛风，每个人或多或少都了解一点，有人说海鲜不能吃，啤酒不能喝，豆腐也不能吃，有人建议不吃水果，有人谈及有些蔬菜嘌呤含量高吃不得......甚至坊间还流传过一个嘌呤表以指导大众吃喝，林林总总，信息太多，消化起来有难度，今天就来给大家谈一谈痛风。
痛风曾被称为“病中之王”和“王者之病”。著名医学杂志《柳叶刀》曾刊载了一副描述痛风之痛的漫画。
仿佛一个恶魔在撕咬足趾
足趾又红又肿、扭曲变形
痛风被许多男人认为是“天下第一痛“（男性患者首次发作急性痛风性关节炎多在40-60岁，女性则在60岁以后），据说堪比女性生孩子的痛，但所有的痛只有经历过才会真正理解。
而今，随着人民群众生活水平的高速发展，旧时王公贵胄的病早已成为常见病了，高尿酸现在已经是继高血压、高血脂、高血糖后的第四高。
01什么是痛风？
先来康康什么是痛风，如今，痛风指一组仅见于人类的异质性疾病，它包括以下主要特征：
◆血清尿酸盐水平升高（高尿酸血症）；
◆反复发作的关节炎，且关节滑液白细胞内检出单钠尿酸盐晶体；
◆单钠尿酸盐晶体（痛风石）主要聚集在关节内及关节周围，有时可造成关节畸形和残疾；
◆累及肾小球、肾小管、肾间质和血管的肾脏病变；
◆尿酸性肾结石。
这些表现可以以各种组合形式存在。
谈痛风必须要先谈尿酸。
既然痛风是血清尿酸盐水平升高引起，那我们就需要知道尿酸好高算是高？高尿酸血症的绝对含义是指血清尿酸盐浓度超过单钠尿酸盐的溶解极限（37度时为68.0mg/L，约.6umol/L)。
所以，血清尿酸盐浓度长期超过68.0mg/L就表明其在体液中已经处于过饱和状态，机体也就处于不健康状态，需要控制、控制、控制。
02尿酸三问？
痛风和高尿酸如此密切，来个灵*三问：尿酸从哪里来？又要到哪里去？尿酸有没有用？先看一张图。
图片来源：自制课件
可以看到，尿酸的来源以内源性为主，外源性尿酸（也就是我们吃吃喝喝产生的）只占到20%，就算我们每天只是吃喝无嘌呤食物，体内也会产生约毫克尿酸。
来路定了，每天有这么多尿酸产生，那就要看去路啰，人类每天大约排泄分解-毫克的尿酸，1/3通过肠道分解，主要途径是通过肾脏排泄，所以，有一副好肾是多么的重要。
从上图可以看出，很久很久以前由于人类的进化及基因突变导致了尿酸氧化酶基因失活，从而使我们人类尿酸无法进一步分解为尿囊酸，而尿囊酸相对可溶并可进一步降解为尿素，所以我们尿酸的基线比较高。
03尿酸的生成和排泄？
首先要明白，尿酸是人类嘌呤代谢的终产物。尿酸的产生取决于嘌呤生物合成以及将嘌呤转化为尿酸的生物过程。正常情况下尿酸的产生保持相对平衡，尿酸产生过剩有原发和继发原因。
◆原发性尿酸生成过多
a.少数人存在PRPP（磷酸核糖焦磷酸盐）合成酶的过度激活，结果是PRPP的生成增加，然后增高的PRPP水平驱动酰胺转移酶的活性并加速嘌呤的生物合成。
b.嘌呤补救途径异常。HGPRT1(次*嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶1）缺陷导致嘌呤补救的破坏并增加了尿酸生成的底物。
目前发现HGPRT1缺陷有两种类型，第一种是HGPRT1完全缺乏，又称自毁容貌症（Lesch-Nyhan综合征），是一种X-连锁隐性遗传性疾病，其特点是极高水平的血尿酸、痛风、肾结石、智力低下、运动和行为异常包括自残行为等。第二种Kelly-Seegmiller综合征，HGPRT1相对缺乏，，其表现为高尿酸血症及痛风发作，无或较少神经系统症状。第三种情况是能量代谢的遗传性缺陷，主要原因是ATP消耗的结果，如葡萄糖-6-磷酸酶缺乏症患者，果糖-1-磷酸醛缩酶缺乏症患者，最终造成AMP的累积并促进高尿酸血症的发生。
如果小朋友发现尿酸水平过高，又不是小胖墩，高嘌呤食物和高果糖饮料摄入也不是太离谱，临床大夫应该多想到比较少见的原发性尿酸最多疾病。
◆继发性尿酸生成过多
由于各种病理因素可诱导细胞更新的增加，进而导致嘌呤的生成和降解。如溶血性贫血，真红，骨髓增殖性和淋巴细胞增殖性疾病。
肿瘤溶解综合征是肿瘤相关性高尿酸血症的一种独特形式，由于化疗诱导的细胞死亡可导致高尿酸血症、高钾、高磷和低钙血症。
其他的如剧烈和长时间的高强度运动，也可能引起短暂性的尿酸水平升高。
Tips:慢性炎症细胞破坏增加，代谢加快，嘌呤来源增多，最终尿酸生成也会增加。
◆尿酸排泄异常
尿酸主要通过肾脏和肠道进行排泄，有学者推测在健康个体中，肠道菌负责处理尿酸负荷的20-30%，当肾功能不全的情况下，肠道处理尿酸的能力可能代偿性增强。特别是肾脏，在肾，通过一系列复杂的尿酸盐转运蛋白介导了人类尿酸盐的最终清除。
经过一系列的复杂而完美的代谢过程（肾小球的超滤，肾小管的重吸收，肾小管的分泌），肾脏担当了尿酸排泄的主要角色。原发或继发性的肾脏排泄降低导致了血尿酸浓度的增加。
◆原发性尿酸排泄低下
由于种种原因，如尿酸转运体ABCG2缺陷，导致肾脏排泄尿酸减少以及胃肠道尿酸盐潴留，进而导致高尿酸血症；有比如，几种转运相关蛋白如PDZK1的获能突变可通过增强URAT1（尿酸重吸收）的活性从而引发高尿酸血症。
◆继发性尿酸排泄低下
a年龄和性别
有研究表明，儿童血尿酸水平偏低，男性青春期时尿酸水平显著增加，女性由于雌激素可以可以增加尿酸的排泄在青春期时仅仅轻微增加，绝经后则快速增加到和男性差不多的水平。
Tips:女性朋友绝经前稍微放纵一点点（单纯从尿酸角度来说），海鲜（前提是不过敏）等高嘌呤食品多吃一丢丢关系不大。
b系统性疾病
不管何种原因导致的肾小球功能不全（如肾小球滤过率下降）都可导致尿酸排泄降低和高尿酸血症，临床上可以观察到由于肾小球功能不全在老年人中较多见，所以老年人群中高尿酸血症和痛风的发生率极高。
常见的引起高尿酸血症的因素见下表：
c药物
表中的利尿剂是治疗高血压和充血性心衰最常用的药物，利尿剂的使用可使痛风的风险增加3-20倍，抗结核药比嗪酰胺是目前已知最强的保尿酸药物，免疫抑制剂环孢素由于降低肾尿酸的排泄而引起高尿酸血症。
Tips:小剂量神药阿司匹林应用广泛，注意监测尿酸。
d中*
有些*物可以影响肾功能进而引起高尿酸血症，其中最重要的是铅。
04尿酸有没有什么用？
以上谈的都是尿酸的负面作用，那尿酸有没有什么用呢？尿酸还是要参与体内代谢。虽然研究不多，但已有的研究证明尿酸盐在局部细胞水平对免疫和内维态发挥着重要作用。
05痛风的诊断和治疗？
a痛风的诊断
痛风的诊断”金标准“是在关节穿刺液中在偏振光显微镜下观察到单钠尿酸盐结晶（MSU)。
现实情况是，医院没有偏振光显微镜，或者是有但会看的人不多，目前多通过血尿酸水平检测，超声（双轨征），双源CT等手段诊断。有典型的病史及支持的辅助检查结果，痛风的诊断应该不难。
b痛风的治疗
痛风的诊断及治疗应该寻求专业医师的帮助。
无症状的高尿酸血症一般不建议治疗，但一旦诊断为高尿酸血症应该积极寻找病因及相关病理因素。
治疗的目标是血清尿酸盐浓度低于60mg/L。
改善生活方式，特别是减少酒精的摄入。
06痛风患者的吃喝问题
饮食可以显著影响血尿酸的水平，如果内源性嘌呤产生相对稳定，那么富含嘌呤的饮食是日常嘌呤负荷的主要来源。海鲜和红肉，尤其是动物内脏，使高尿酸血症风险显著升高，而摄取富含嘌呤的绿叶蔬菜却无此风险。
果糖也可以引起痛风发作，虽然果糖不提供嘌呤，但它通过改变机体代谢以促进嘌呤和尿酸的合成。作为软饮料和加工食品主要的添加剂的果糖在过去几十年中用量猛增的同时痛风患病率急剧上升，侧面印证了这一推论。
含酒精的饮料，乙醇的摄入与痛风的发作密切相关，主要原因是乙醇代谢需要消耗ATP，从而导致嘌呤的转化，最终导致尿酸生成增加。另外大量摄入乙醇会增加血液乳酸水平，使尿酸的排泄降低。而且，啤酒还富含鸟嘌呤核苷酸为主的嘌呤成分。
当然食品中也有促进尿酸代谢的成分，比如低脂牛奶的摄入就与尿酸水平降低有关，富含维生素成分的食物也可降低血尿酸水平。
至于水果，一般来说不要一次吃过多含糖分高的水果，如荔枝、桃、橙子、菠萝等，但只要不是一次大量进食，水果代谢所产生的嘌呤完全可以通过体内的调节排出，不会造成不良影响，毕竟没有谁把水果当饭吃。
痛风是一种古老的疾病。虽然可以算是了解最清楚的疾病之一，在全世界的发病率仍在不断上升，年中国痛风现状报告白皮书显示，我国高尿酸血症患者人数已达1.7亿，痛风患者超过万人，痛风已成为我国仅次于糖尿病的第二大代谢类疾病。
从前面的知识点可以推论出，内源性尿酸占比80%左右，我们自己能控制的就只有20%左右的空间，生活方式（饮食、运动）的改变是唯一我们能掌握的手段。
总结一下：
◆痛风很古老，现在患病真不少
◆非药物治疗是基础，与药物治疗同等重要
◆降尿酸期间预防发作
◆遵从医嘱，降尿酸持续达标是关键
◆尿酸不高也可能痛风发作，因为游离尿酸高
◆影响尿酸因素太多，我们能主动应对的手段只有生活方式
最后祝愿大家血压、血脂、血糖、血尿酸都正常！
参考文献
1.KelleyFirestein`sTextbookofRheumatology，10thedition.
2.DalbethNicola,ChoiHyonK,JoostenLeoABetal.Gout.[J].NatRevDisPrimers,,5:69.
3.DalbethNicola,MerrimanTonyR,StampLisaK,Gout.[J].Lancet,,:-.
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