多系统萎缩(multiplesysematrophy,MSA)是-组成年期发病、散发性的神经系统变性疾病,临床表现为不同程度的自主神经功能障碍、对左旋多巴类药物反应不良的帕金森综合征、小脑性共济失调和锥体束征等症状。由于在起病时累及这三个系统的先后不同,所以造成的临床表现各不相同。但随着疾病的发展,最终出现这三个系统全部损害的病理和临床表现。国外流行病学调查显示50岁以上人群中MSA的年发病率约为3/10万，中国尚无完整的流行病学资料。
[病理]
MSA的病理学标志是在神经胶质细胞胞质内发现嗜酸性包涵体,其他特征性病理学发现还有神经元丢失和胶质细胞增生。病变主要累及纹状体黑质系统、橄榄-脑桥-小脑系统和脊髓的中间内、外侧细胞柱和Onuf核。MSA包涵体的核心成分为α-突触核蛋白(α-synuclein)，是特有的病理特征。因此,MSA和帕金森病、路易体痴呆一起被归为突触核蛋白病(synucleinopathy)。
[临床表现]
[辅助检查]
1.立卧位血压测量平卧位和直立位的血压和心率,站立3分钟内血压较平卧时下降≥30/15mmHg,且心率无明显变化者为阳性(体位性低血压)。
.膀胱功能评价有助于早期发现神经源性膀胱功能障碍。尿动力学实验可发现逼尿肌反射兴奋性升高,尿道括约肌功能减退，疾病后期出现残余尿增加。膀胱B超有助于膀胱排空障碍的诊断。
3.肛门括约肌肌电图往往出现失神经改变,此项检查正常有助于排除MSA。
4.13I-间碘苄胍(13I-MIBG)心肌显像此检查有助于区分自主神经功能障碍是交感神经节前或节后病变。帕金森病患者心肌摄取13I-MIBG能力降低,而MSA患者交感神经节后纤维相对完整,无此改变。
5.影像学检查MRI发现壳核脑桥、小脑中脚和小脑等有明显萎缩,第四脑室、脑桥小脑脚池扩大。高场强(1.5T以上)MRIT加权像可见壳核背外侧缘条带状弧形高信号、脑桥基底部“十字征”(图11-6)和小脑中脚高信号。18F-脱氧葡萄糖PET显示纹状体或脑干低代谢。
诊断
根据成年期缓慢起病、无家族史、临床表现为逐渐进展的自主神经功能障碍、帕金森综合征和小脑性共济失调等症状及体征,应考虑本病。临床诊断可参照年修订的Gilman诊断标准。
1.很可能的MSA成年起病(30岁)、散发、进行性发展,同时具有以下表现:
(1)自主神经功能障碍:尿失禁伴男性勃起功能障碍，或体位性低血压(站立3分钟内血压较平卧时下降≥30/15mmHg)。
()“下列两项之一:①对左旋多巴类药物反应不良的帕金森综合征(运动迟缓,伴强直、震颤或姿势反射障碍);②小脑功能障碍:步态共济失调，伴小脑性构音障碍、肢体共济失调或小脑性眼动障碍。
.可能的MSA成年起病(30岁)、散发、进行性发展,同时具有以下表现:
(1)下列两项之一:①帕金森综合征:运动迟缓,伴强直、震颤或姿势反射障碍;②小脑功能障碍:步态共济失调,伴小脑性构音障碍、肢体共济失调或小脑性眼动障碍。
()至少有1项提示自主神经功能障碍的表现:无其他原因解释的尿急、尿频或膀胱排空障碍,男性勃起功能障碍,或体位性低血压(但未达很可能MSA标准)。
(3)至少有1项下列表现
1)可能的MSA-P或MSA-C:①巴氏征阳性,伴腱反射活跃;②喘鸣。
)可能的MSA-P:①进展迅速的帕金森综合征;②对左旋多巴类药物不敏感;③运动症状之后3年内出现姿势反射障碍;④步态共济失调、小脑性构音障碍、肢体共济失调或小脑性眼动障碍;⑤运动症状之后5年内出现吞咽困难;⑥MRI显示壳核、小脑脑桥脚、脑桥或小脑萎缩;⑦FDG-PET显示壳核脑干或小脑低代谢。
3)可能的MSA-C:①帕金森综合征(运动迟缓和强直);②MRI显示壳核小脑脑桥脚、脑桥萎缩;③FDG-PET显示壳核、脑干或小脑低代谢;④SPECT或PET显示黑质纹状体突触前多巴胺能纤维失神经改变。
3.确诊的MSA需经脑组织尸检病理学证实在少突胶质细胞胞浆内存在以α突触核蛋白为主要成分的嗜酸性包涵体，并伴有橄榄脑桥小脑菱缩或黑质纹状体变性。
4.MSA的支持点和不支持点见表11-9。
[鉴别诊断]
在疾病早期特别是临床上只表现为单一系统症状时，各亚型需要排除各自的相关疾患。在症状发展完全，累及多系统后,若能排除其他疾病则诊断不难。
1.MSA-P应与下列疾病鉴别
(1)血管性帕金森综合征(vascularparkinsonism,VP):双下肢症状突出的帕金森综合征,表现为步态紊乱，并有锥体束征和假性延髓性麻痹。
()进行性核上性麻痹:特征表现有垂直性核上性眼肌麻痹,特别是下视麻痹。
(3)皮质基底节变性(corticobasaldegeneration,CBD);有异已手(肢)综合征(alienhandsyndrome)、失用、皮质感觉障碍、不对称性肌强直、肢体肌张力障碍、刺徼敏感的肌阵孪等有鉴别价值的临床表现。
(4)路易体痴呆:肌强直较运动缓慢和震颤更严重,较早出现的认知功能障碍,特别是注意力和警觉性波动易变最突出,自发性幻觉.对抗精神病药物过度敏感,极易出现锥体外系等不良反应。
.MSA-C应与多种遗传性和非遗传性小脑性共济失调相鉴别。
[治疗]
目前尚无特异性治疗方法,主要是针对自主神经障碍和帕金森综合征进行对症治疗。
1.体位性低血压首选非药物治疗,如弹力袜、高盐饮食、夜间抬高床头等。无效可选用药物治疗:①血管α-受体激动剂盐酸米多君,能迅速升高血压(30-60分钟),给予.5mg,每日~3次,最大剂量是40mng/d,忌睡前服用(以免卧位高血压);②氟氢可的松:可口服,0.1-0.6mg/d,也有改善低血压的效应;③另外有麻*碱、非甾体抗炎药如吲哚美辛等。然而鉴于后两类药物副作用较多,不推荐用于MSA患者的体位性低血压的常规治疗。
.排尿功能障碍曲司氯铵(0mg,每日次)、奥昔布宁(.5-5mg,每日-3次)、托特罗定(mg,每日次)能改善早期出现的逼尿肌痉挛症状。
3.帕金森综合征左旋多巴对少数患者有效,多巴胺受体激动剂无显著疗效;帕罗西汀可能有助于改善患者的运动功能;双侧丘脑底核高频刺激对少数MSA-P亚型患者可能有效。
4.其他肌张力障碍可选用肉*杆菌*素。
[预后]
诊断为MSA的患者多数预后不良。从首发症状进展到运动障碍(锥体系、锥体外系和小脑性运动障碍)和自主神经系统功能障碍的平均时间为年(1~10年);从发病到需要协助行走、轮椅、卧床不起和死亡的平均间隔时间各自为3年、5年、8年和9年。研究显示,MSA对自主神经系统的损害越重,患者的预后越差。
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