慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病(Chronicinflammatorydemyelinatingpolyradiculoneuropathy,CIDP)是一组免疫介导的炎性脱髓鞘疾病[1],其患病率为1/-9/,病情呈慢性进展或缓慢复发[2],目前发病机制不明,既往文献认为与体液免疫和细胞免疫相关[3,4,5,6,7,8],临床表现多样化,但是合并帕金森综合征的病例少见。本研究报道我科收治的2例合并帕金森综合征的CIDP病人,有助于我们对CIDP的复杂临床表现加深认识,并结合文献探讨CIDP合并帕金森综合征的可能机制。
1临床资料
1.1病例1
病史女性,50岁,因“进行性双上肢抖动15月,四肢麻木无力10月”于年7月入我科病房治疗。
患者于年4月无明显诱因下出现双上肢不自主抖动且逐渐加重,为,姿势性震颤及静止性震颤,伴动作迟缓;9月出现双下肢无力感及肢体末梢麻木感,尚可独立行走,医院就诊,考虑“帕金森病”,予以“森福罗0.25mgbid、安坦2mgbid”治疗,疗效不佳;
年5月于我院门诊就诊,此时患者肢体无力情况较前明显加重,下肢为著,行走不稳,服用“心得安5mgtid、森福罗0.25mgtid、妥泰25mgbid”无明显改善,拟“无力待查”收住院;病程中,患者饮食正常,夜间鼾症,无大喊大叫及攻击性行为,无大小便失禁;既往有“肝脏血管切除术、脾切除术、子宫肌瘤切除术”史2年。
查体入院一般查体:体温36.3℃,脉搏86次/分,呼吸15次/分,血压/70mmHg(1mmHg=0.kPa),心律齐,未闻及杂音;双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音;腹软,无压痛及反跳痛。专科查体:神清语利,高级皮层功能正常。双侧闭目、闭唇无力,鼓腮漏气,双侧转颈、耸肩力弱;双上肢近端肌力IV+级,远端肌力IV级,双下肢近端肌力IV级,左下肢远端肌力III+级,右下肢远端肌力III级,四肢肌张力降低。四肢腱反射未引出。双上肢不自主震颤,为姿势性震颤合并静止性震颤,频率在5Hz左右,拍打试验12次/5秒,轮替试验减慢,运动迟缓。直线行走不能,后拉试验、闭目难立征不配合。四肢末端深浅感觉均减退。
辅助检查血尿粪常规、生化、血清Hcy、维生素B12和叶酸、血沉、C反应蛋白、糖化血红蛋白、输血前八项、肿瘤标志物、抗中性粒细胞胞浆抗体组套、抗心磷脂抗体组套、血清免疫固定电泳无明显异常。头颅MRI:双侧额叶、左侧岛叶数枚缺血灶;免疫球蛋白M(IgM):3.91g/L(0.4-2.3g/L),KAP轻链(KAP):4.23g/L(1.7-3.7g/L);抗干燥综合征A抗体(A-SSA):45.1RU/ml(20RU/ml);抗核抗体(ANA):核点型,抗核抗体滴度(ANA-T):1:(1:);脑脊液压力60滴/分(40-50滴/分),潘氏试验(+),蛋白定量(CSF-PRO):1.86g/L(0.2-0.4g/L),氯化物(CSF-CL):.6mmol/L(-mmol/L),IgG:.0mg/L(0-34mg/L);血清抗神经节苷酯抗体(GM)阴性;肌电图:上下肢周围神经源性损伤(感觉、运动纤维受累,脱髓鞘合并轴索损害)。
治疗方案及效果予以“丙种球蛋白25gqd,甲强龙mgqd”冲击治疗5天后双下肢无力明显改善,双上肢肌力IV+级,双下肢近端肌力IV+级,远端肌力IV+级,末梢肌力IV级;麻木感及双上肢震颤仍存在,未见明显改善。
出院后继续口服激素“泼尼松60mg缓慢减量”。
年12月复诊,下肢麻木无力症状恢复,可正常行走,四肢肌力均V级,无麻木感,仍有轻微震颤及动作迟缓,继续服用激素及营养神经药物治疗。
1.2例2
病史女性,63岁,因“双下肢麻木无力7年,加重2月余”于年9月14日入我科治疗。
患者年感右足底针刺样抽痛,呈持续性,数月后出现右下肢无力,仍可独立行走;2年后左下肢出现同样症状,伴行走不稳,踩棉花感,偶有跌倒;医院考虑“周围神经病变”予以激素冲击、修复神经等治疗后好转;年出现双手麻木,伴有震颤、动作迟缓,震颤为意向性震颤合并静止性震颤,右手为著,频率在6Hz左右,不能夹持物品,多次医院就诊,均予激素治疗后好转出院。
此后患者肢体麻木、震颤、动作迟缓反复发作,并逐渐加重,于年8月入我科就诊,查肌电图示:NCV上下肢正中神经、尺神经、胫神经、腓总神经运动、感觉神经电位均未引出肯定波形,EMG上下肢均未见自发电位,小力收缩时限不宽,双下肢肌大力收缩无力,考虑“慢性炎性脱髓鞘性多发性神经病”并予以“甲强龙mg”冲击治疗,病情好转后出院。
年9月14日患者因症状加重再次2月入住我科。
查体入院一般查体:体温36.1℃,脉搏86次/分,呼吸18次/分,血压/60mmHg(1mmHg=0.kPa),心律齐,未闻及杂音;双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音;腹软,无压痛及反跳痛。专科查体:神清语利,高级皮层功能正常。颅神经检查(-)。双上肢肌力IV级,双下肢肌力III级,四肢及张力减退、腱反射消失,双下肢病理征未引出,脑膜刺激征(-)。双前臂及膝以下肢体浅深感觉减退。拍打试验5次/5秒,轮替试验动作缓慢。双侧指鼻试验(+)、后拉试验、跟膝胫试验及闭目难立征不配合。
辅助检查血尿粪常规、生化、血清Hcy、维生素B12和叶酸、肿瘤标志物、抗中性粒细胞胞浆抗体组套、抗心磷脂抗体组套、抗核抗体组套、抗ENA抗体组套、甲状腺功能无明显异常。C反应蛋白(CRP):13.4mg/L(0-8.0mg/L);血沉(ESR):30.00mm/h(0-20.00mm/h);脑脊液压力:50滴/分(40-50滴/分),蛋白定量(CSF-PRO):1.47g/L,白细胞计数(TCell-CSF):8个/μl(0-8个/μl),氯化物(CSF-CL):.8mmol/L(-mmol/L),脑脊液IgG:45.3mg/L(0-34.0mg/L),白蛋白:.0mg/L(0-mg/L);血清抗神经节苷酯抗体(GM)阴性。
治疗方案及效果予以“甲强龙mg”冲击治疗3天后症状稍有好转,逐渐减量;加阿尔马尔后手抖症状无明显改善。出院后于年11月24日随访,患者轮椅代步,生活无法自理,需喂食,予以“美多芭mgtid,森福罗0.mgtid”,半月后患者手抖症状明显改善,动作迟缓改善,可自主进食,持拐杖或扶墙行走。
2讨论
本次报道的两例患者均为慢性起病、慢性进展并多次复发,临床表现都有不同程度的四肢麻木无力,脑脊液蛋白-细胞分离,肌电图示周围神经损害,激素治疗有一定疗效,符合CIDP的临床诊断标准[9]。
在此基础上两名患者均合并有双上肢静止性震颤及动作迟缓,符合最新的帕金森综合征的诊断标准:诊断帕金森综合征基于3个核心运动症状,即必备运动迟缓和至少存在静止性震颤或肌强直2项症状的一项[10],其中例1的震颤早于四肢麻木无力,局限于双上肢,拍打试验12次/5秒,轮替试验减慢,病程短,免疫球蛋白及激素冲击效果好,目前仍有轻度震颤;例2的双手震颤出现晚于双下肢麻木无力,为意向性震颤合并静止性震颤,振幅小,频率在6Hz左右,拍打试验5次/5秒,轮替试验动作显著减慢,腿部灵活性差,行走缓慢,不能自主起立,病程长,多次住院均未取得满意疗效,目前服用“美多芭mgtid,森福罗0.mgtid”控制症状。两者的症状均符合帕金森综合征[10],但肢体震颤均局限于双上肢,与既往文献报道的CIDP的震颤特征相一致[10,11,12,13,14]。
CIDP是一组免疫因素介导的周围神经病,不同的临床表现与不同的抗体相关[15]。震颤在CIDP病例中较为少见,研究认为其与抗神经束蛋白免疫球蛋白4(anti-neurofascinIgG4,NFIgG4)抗体有关[16];
国内马妍等报道1例抗NFIgG4抗体阳性的青年男性,该患者双侧上肢远端可见轻微姿势性及意向性震颤[17];国内孙翀等随后报道了抗NFIgG4抗体阳性的CIDP患者10例,其中肢体震颤7例(70%),上肢远端震颤6例,四肢远端震颤1例,表现为姿位性或意向性震颤[18]。
Devaux等人在例CIDP患者中发现38例(7%)抗NF阳性患者;这些患者与抗NF阴性的CIDP患者相比,均表现出发病早的特征,伴有感觉性共济失调、震颤、小脑性共济失调等症状,且都对免疫球蛋白治疗反应差[19]。Querol等人在53例CIDP中发现2例抗NF阳性患者,并发现这2名患者的血清与小鼠的多部位脑切片产生免疫反应,其中小脑的免疫反应最强烈,从而提出震颤是源于小脑部位高表达的NF,表明该亚型的各种症状是NF抗体在不同部位引起的免疫反应所致[15]。
帕金森病合并周围神经病的病例偶有报道,ThomasMüller等人将其发病机制归纳为左旋多巴剂量过高,血同型半胱氨酸(Hcy)及甲基丙二酸(MMA)水平升高,维生素B6、B12及叶酸吸收障碍[20]。ImkeGalazky报道了2例帕金森病病人在经肠道连续输注左旋多巴凝胶(LCIG)后出现CIDP/GBS样周围神经病的病例,同时两名病人抗神经节苷酯抗体(GM)都是阳性。这2名患者在补充维生素及输注免疫球蛋白等治疗后病情并未完全改善,考虑是经肠左旋多巴治疗引起了抗GM抗体的交叉免疫反应[21]。
本文报道的2例患者血清Hcy、维生素B12和叶酸检测均在正常范围,血清GM抗体阴性,也未有经肠道连续输注左旋多巴凝胶病史,可以基本排除帕金森病合并周围神经病的诊断。
结合上诉文献报道,我们推测该2例CIDP合并帕金森综合征亦系同一免疫反应异常所致,即在这两名患者中存在某种特殊抗体,即作用于外周神经系统产生CIDP的症状,同时亦作用于中枢(如黑质纹状体)产生帕金森综合征的症状。但是具体参与免疫反应的抗原、抗体的成分及其作用机制仍需进一步研究。另该2例患者帕金森综合征的判定无脑多巴转运体显像的支持,如今后条件允许,可对这2例患者进行相关检查。
参考文献
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