自主神经系统(autonomicnervoussystem)是外周传出神经系统的一部分，能调节内脏和血管平滑肌、心肌和腺体的活动。又称植物性神经系统、不随意神经系统。由于内脏反射通常是不能随意控制，故名自主神经系统。自主神经系统是由交感神经系统和副交感神经系统两部分组成，支配和调节机体各器官，血管，平滑肌和腺体的活动和分泌。自主神经系统结构又可分为中枢部分和周围部分，它们的中枢部也在脑和脊髓内，周围部包括内脏运动（传出）纤维和内脏感觉（传入）纤维，分别构成内脏运动神经和内脏感觉神经。糖尿病自主神经病变（DAN）指的是糖尿病或糖尿病前期出现的，在排除其他原因后出现的自主神经功能紊乱，包括心血管自主神经病变（CAN）、胃肠自主神经病变、泌尿生殖系统神经病变、体温调节与出汗异常、神经内分泌障碍和呼吸系统相关自主神经病变，其中累积呼吸系统较少。
DAN的危害
从自主神经的分布出发就可以看出，DAN对人体的影响是方方面面的，几乎各个系统都可波及。DAN中心血管自主神经病变危害最大，研究证实CAN会引起无痛性心肌梗死甚至死亡。更有研究显示，进展性CAN会令心血管疾病风险大幅增加，并且CAN与糖尿病肾病远期风险、缺血性脑卒中均有相关性。现将DAN的主要病变介绍如下。
1.消化系统
最常见，表现为便秘、上腹饱胀和胃部不适等,严重者表现为顽固性便秘或腹泻，或便秘与腹泻交替，甚至大便失禁，较多地发生于糖尿病控制差的年轻男性T1DM病例，常伴有其他慢性并发症。胃电图有助于明确诊断，并为鉴别诊断提供依据。食管功能障碍表现为食管蠕动减少，食物通过时间延长，食管远端异常的蠕动压力波,并因此引起胸部不适、吞咽困难和呃逆等症状,食管测压可见压力波的振幅降低。胆囊功能障碍主要表现为脂肪餐后收缩减弱，一般仅在进行B超检查或胆囊造影时意外发现。肛门直肠功能紊乱的表现多种多样，常见的症状为局部不适、大便不净、异物感、痒痛、便秘或失控性“腹泻”等，严重者可伴下腹或骶部胀痛，最常发生于晚间睡眠中。检查可发现静息与加压后肛门内压下降，肛门与直肠的抑制性反射及肛周皮肤反射减退或消失，肛门括约肌松弛或舒缩功能障碍。直肠对充盈与扩张不敏感，并可发现局部末梢神经病变的电生理异常。2.泌尿生殖系统
膀胱感觉减退和收缩力减弱是糖尿病膀胱病变（DC）最主要的表现。膀胱感觉的丧失是最早出现的症状，膀胱内尿量可以积到ml或以上而毫无尿意,排尿次数减少;其次是出现逼尿肌功能减弱，排尿无力，残余尿量增多，超声检查常可发现残余尿量在ml以上，晚期则出现大而无力的膀胱、排尿失禁、继发感染和膀胱输尿管反流。Mitsui等的观察结果显示,神经传导速度是确立糖尿病尿道-膀胱功能障碍的较好指标。生殖系统表现为男性性欲减退、阴茎勃起障碍(ED）和逆行射精等。有些患者甚至以ED为首发症状就诊。糖尿病性ED主要是神经病变所致，尤其是阴茎自主神经病变，血管性因素往往也起重要作用。
3.心血管自主神经病变
心血管自主神经病变（CAN）常见于病程长和并发症多的糖尿病患者，以往认为它是糖尿病的晚期并发症,现认为在糖尿病确诊时就可能已经存在。典型的临床表现包括静息时心动过速、直立性低血压、对运动及某些药物耐受性差、无症状性心肌缺血或无痛性心肌梗死、心率变异小和QT间期延长等，其中以无痛性心肌梗死引起的后果最严重，可发生心律失常、心力衰竭甚至猝死。如出现不能解释的疲乏、倦怠、水肿、恶心、呕吐、出汗、心律失常、咳嗽、咳血痰或呼吸困难，均提示糖尿病患者有无痛性心肌梗死可能。用24小时动态心电图记录进行频域分析和时域分析，高频（HF）反映副交感神经兴奋，低频（LF）反映交感神经兴奋，LF/HF则代表交感与副交感的平衡状态。有周围神经病变或自主神经病变的T2DM患者，LF和HF明显受抑，而且LF和HF的昼夜节律消失。在其他诊断指标中，24小时心率可变性（HRV)的意义较大，但必须考虑HRV的正常值、变化范围和评价的有效性问题。表示HRV的方法很多，其中以几何参数的可重复性最好。用心率作判断时，因其特异性较差，并需要排除非糖尿病性心脏神经病变以外的其他原因。
4.呼吸系统
糖尿病神经病很少累及呼吸功能。糖尿病患者对缺氧、二氧化碳过高、吸入寒冷空气以及吸入胆碱能药物的呼吸反应减弱，而对枸橼酸引起咳嗽反射的阈值却有所提高。这些呼吸功能障碍与全身麻醉意外、睡眠呼吸暂停及猝死之间的可能联系值得进一步探讨。
5.体温调节与出汗异常
50%T1DM患者有出汗障碍，而在患有周围神经病变的糖尿病患者中，83%～94%有出汗障碍，表现为少汗甚至无汗，半身出汗而半身无汗等。可有发热，体温随外界温度波动，皮肤温度过低或过高。出汗障碍可造成皮肤干燥瘙痒，最终发生溃疡。6.神经内分泌障碍
在病史较长的病例中,针对低血糖症的胰高血糖素与肾上腺素反应障碍，可发生严重的低血糖症而毫无症状。因此，在糖尿病治疗当中应密切注意低血糖发生的危险性。
DAN会导致严重的全身性疾病，甚至会造成例如无痛性心肌梗死等严重并发症，早发现早治疗具有重要意义，在临床中我们要尽快根据症状确定DAN的诊断，并尽早干预，改善患者的预后。
问题答案稍后见留言
目前我国糖尿病的患病率越来越高，其中60岁以上老年人群中糖尿病检出率高达20.4%，老年糖尿病患者具有病情复杂、症状不典型、易发生低血糖等特点，因此，我们应该对老年糖尿病引起足够的重视。在文糖医对话框直接点击内容分类里的“老年糖尿病”或回复“老年糖尿病”、“病例分享”等关键词就能看到病例分享内容。《漫话糖尿病》《糖尿病生活百科》
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