专业治白癜风医院 https://m-mip.39.net/nk/mipso_7107858.html背景：目前还没有基于纤维解剖结合三维摄影的脑干结构和安全手术入口区的研究。目的：研究所提出的进入中脑、桥脑和延髓的安全进入区的三维内部结构及其相互关系。方法：对15例福尔马林和酒精固定的人脑进行纤维解剖、6倍~40倍放大和三维摄影，确定解剖结构和安全进入区。入口区包括中脑的动眼神经周围区、中脑外侧沟、丘上和丘下区；桥脑的三叉神经周围区、面丘上和面丘下入路、前庭区和面丘上方的正中沟；延髓的前外侧沟、橄榄后沟和延髓背侧沟。结果：对于位于脑表面以下的病变，最安全的入路通常是最短、最直接的入路。以往的研究往往集中在表面结构上。在这项研究中，定义了在每个拟行的安全入口区以及每个入口区的边界中可能存在风险的更深层次的结构。这项研究包括检查小脑脚、长纤维束、脑神经轴内段和脑干的重要核团与建议的安全进入区的关系。结论：纤维解剖技术结合三维摄影有助于提高进入脑干的准确性和安全性。改进的成像技术和电生理监测以及更精确的显微外科技术增加了海绵状畸形和胶质瘤等脑干病变的手术数量，并导致了几个拟行的安全进入区的定义。1-4通过主要使用组织学和神经生理学研究，探索了这些安全进入区与内部脑干结构之间的关系。5-8使用纤维解剖技术检查安全进入区的1项研究集中在前外侧脑干，9-12这是首次使用纤维束解剖和三维(3-D)摄影相结合的方法研究脑干复杂的内部结构，以确定所提议的中脑、桥脑和延髓安全进入区内及其边界的结构。对显微外科逐层进行选择性弥散张量成像(DTI)检查。结果：在讨论中脑、脑桥和延髓的安全入口区之间的关系之前，我们回顾了围绕并穿过脑干、脑干纤维束和脑神经轴内段的小脑脚的纤维束解剖结构。在此之前，我们首先回顾了小脑脚的纤维束解剖学，这些纤维束环绕并穿过脑干、脑干纤维束和脑神经轴内段，然后再考虑中脑、桥脑和延髓的安全进入区之间的关系。小脑脚小脑中脚这是最大的小脑脚。它位于桥脑和小脑内小脑上下脚的外侧方(图1)。桥脑腹侧散在核团发出的横行纤维通过小脑中脚到达小脑皮质。在三叉神经离开桥脑的水平，桥横纤维聚集在一起形成小脑中脚。小脑中脚的纤维分布于所有的小脑新皮质。14小脑中脚的纤维从桥脑核团开始，在进入小脑之前斜行于桥小脑角的外侧和尾侧，形成小脑桥脑角的底面。根据其相对于皮质脊髓束的位置及其在小脑内的分布，小脑中脚横桥纤维可分为浅层和深层两类。桥深横纤维位于皮质脊髓束背侧，浅横桥纤维位于皮质脊髓束腹侧。桥脑浅横纤维根据其相对于三叉神经脑干入口处的位置可分为上、下两类(图1A和B)。14桥脑深横纤维位于小脑脚下部的正侧面并覆盖小脑下脚(图1C)。小脑中脚外侧面面向桥小脑角池，但不到第四脑室表面或沿第四脑室表面走行（不构成四脑室所有面）。小脑下脚小脑下脚，该脚连接脊髓、延髓与小脑，主要由脊髓-小脑纤维构成(图1)。小脑下脚位于延髓背外侧，背向橄榄，位于楔束结节和薄束结节的外侧，位于三叉神经脊束的背侧，三叉神经脊束与小脑下脚的走向相同。在侧隐窝水平，它深入至延髓髓纹和耳蜗背侧核。外侧由小叶覆盖，腹侧由下橄榄核覆盖，腹内侧由面神经桥脑内段覆盖，背侧由前庭蜗神经覆盖。它绕着三叉神经桥内段在背侧上升，并与桥脑纤维混合，形成小脑中部脚。根据小脑下端和中端的走行，可以辨认出它们的下端和中端。小脑下脚绕齿状核上2/3和齿状核门部背内侧到达小脑蚓部。齿状核和其他深小脑核的门部位于小脑脚下部的正内侧和下方(图1E-H)。小脑下脚的吻缘位于小脑上脚与齿状核交界处的背侧，在小脑幕表面的方小叶深处由外侧向内侧穿过。小脑下脚的上缘延伸到前顶裂的最深处，下缘延伸到原裂的最深处(图1H)。小脑上脚小脑的这一主要传出通路从齿状核发出，向红核和丘脑走行(图1G-J)。15小脑上脚在中线被小脑的山顶和中央小叶覆盖，在外侧被中央小叶的方小叶和小叶翼所覆盖。小脑上脚起源于齿状核，位于小脑中、下脚内侧，构成第四脑室上半部的侧壁。它上升到中脑，在下丘水平交叉。这种交叉类似于视交叉，即中脑水平上最外侧的纤维，也是最背侧的纤维，在同侧上升而不交叉，而中脑的内侧纤维，也就是脚的腹侧纤维，交叉到对侧(图1K)。腹侧纤维首先交叉，位于交叉的尾部。背侧纤维最后交叉，位于十字交叉的吻部。交叉后，一些纤维进入红核，但大多数纤维绕红核侧向旋转，形成红核背囊。然后，它们向外侧靠近内侧丘系，终止于丘脑的腹外侧部。图1.小脑脚。A，脑干的前视图。每个3-D插图都附带一个带标签的2-D插图。桥横行纤维聚集在三叉神经与桥前外侧交界处附近，形成小脑中脚。小脑中脚向背侧稍向尾侧穿过，在小脑和桥脑之间的三角状裂隙(称为小脑桥脑裂)处进入小脑。位于皮质脊髓束前方的桥横纤维，称为桥浅横纤维，其分为两部分：位于三叉神经头侧的为桥上浅横纤维，位于三叉神经尾侧的为桥下浅横纤维。B，切除左侧桥浅横纤维，显露桥深横纤维。桥脑的浅、上、下横纤维暴露在桥脑右侧皮质脊髓束的前方，深部的横桥纤维暴露在桥脑左侧皮质脊髓束的后方.C双侧桥脑浅横纤维全部切除。小脑中脚位于小脑下脚的前外侧。D，另一例标本的小脑下脚后侧位。部分小脑和左侧延髓背侧的楔形薄束已被切除。小脑下脚位于延髓背外侧，背向橄榄，外侧位于薄束结节和楔束结节，位于三叉神经脊束的背侧。在外侧隐窝水平，小脑下脚深升至延髓髓纹和耳蜗背侧核，并向背侧转向到达小脑。它与面神经桥脑段在腹内侧方相交，与前庭蜗神经在背侧相交。E，另一例标本的左侧小脑下脚侧位。部分左侧横桥纤维和小脑中脚纤维被切除，露出小脑下脚。小脑下脚向下前至橄榄，向内侧至小叶，到达小脑。它环绕桥脑内的三叉神经，并与小脑中脚的纤维混合。小脑下脚在小脑内向背侧方向运动，通过背部到达齿状核的上三分之二部，到达小脑蚓部。F图，左侧DTI显示小脑下脚连接脊髓和小脑。G，另一个标本的后视图。右侧小脑被切除，只剩下齿状核。左下小脑脚正好从左侧齿状核的背内侧通过。齿状核位于小脑脚下部外侧和下方。H，另一标本的左侧位。切除部分小脑下脚，显露小脑上脚与齿状核的关系。小脑下脚的吻缘延伸至小脑前裂的最深处下缘延伸至原裂的最深处。小脑中脚和中央小叶位于小脑上脚的背侧。小脑上脚位于中、下小脑脚内侧。外侧丘系位于小脑上脚外侧，暴露在三叉神经上方。I，另一个层面的左侧位。切除小脑下脚，露出连接齿状核与红核和丘脑的小脑上脚。J，切除左侧小脑上脚和齿状核，显露第四脑室右侧壁小脑上脚和齿状核的内侧表面。小脑上茎形成第四脑室上半部的侧壁。K，另一个标本的后表面，显示小脑上脚的交叉。切除上、下丘、脑导水管和左侧丘脑，显露小脑上脚、左侧丘脑底核和红核的交叉。小脑上脚交叉位于下丘水平。小脑上脚腹侧纤维首先交叉，位于交叉处的尾部。背侧纤维最后交叉，位于十字交叉的吻部。大多数背侧纤维继续存在而不交叉。图2。脑干的纤维束。A，左侧位。桥横纤维和部分桥脑束已被切除，暴露了内侧和外侧丘系。外侧丘系位于内侧丘系和小脑上脚的外侧。B，另一标本的侧位片。暴露内侧丘系和内侧纵束。内侧丘系起于薄束结节和楔束结节，向上将脑干分为腹侧和背侧，并向丘脑传递。在延髓中，内侧丘系位于由下行在延髓腹侧的皮质脊髓束形成的延髓锥体后面。橄榄位于内侧丘系的外侧。在桥脑，侧位内侧丘系呈凹腹状。在中脑，它上升到大脑脚的背部，在那里它的纤维与黑质混合在一起。内侧纵束在面丘下缘的腹侧弯曲，并通过腹侧至舌下三角。它在薄束结节和楔束结节的水平穿过内侧丘系，向下进入脊髓的腹索。C、脑桥内大脑脚、内侧丘系和皮质脊髓束关系的正面图。脑桥左半部的腹侧纤维束已被移除，以暴露内侧丘系。在中脑，额顶脑纤维(绿色)位于大脑脚的内侧1/3，颞至枕脑桥的纤维(蓝色)位于外侧1/3，皮质脊髓束和皮质球束(红色)位于大脑脚的中部1/3。D、内侧纵束、三叉神经中脑脊髓束的后视图。部分后脑桥和中脑已被切除以显露左侧内侧丘系。内侧纵束在靠近第四脑室底部的中线附近走行，在下丘的下半部水平与滑车核相连。内侧纵束向内侧进入面神经的外展神经核和桥脑内段。三叉神经到达运动核团和主要感觉核团后，分为三叉神经吻向中脑束和尾侧向脊髓束。E、DTI、侧位，显示皮质脊髓束、小脑中脚、内侧丘系。F、DTI、内侧纵束侧位。G，中央被盖束、内侧丘系和内侧纵束的后视图。部分后脑桥和中脑被移除，留下连接红核和橄榄的右侧中央被盖束。在中脑，中央被盖束起始于红核的背内侧部分，同侧下行于小脑上脚外侧、内侧纵束内侧和内侧丘系腹侧之间。在面丘水平，中央被盖束走行于面神经桥内段内侧和外展神经桥内段外侧，终止于橄榄。脑干的纤维束内侧丘系将脑干和安全进入区分为腹侧和背侧。内侧丘系和外侧丘系内侧丘系从楔状结节和楔状结节上升到丘脑，并将脑干分为腹侧和背侧(图2)。16在延髓中，在楔状结节和楔状结节中发出后，它会向腹侧弯曲。(2)从外侧看，内侧丘系通过桥脑上升，形成面向腹侧的凹形。在中脑，它上升到大脑脚和黑质的背侧，红核的腹外侧，丘脑底核的外侧，终止于丘脑(图2B-G和3Q)。外侧丘系从耳蜗核行至下丘。15它位于内侧丘系和小脑上脚的外侧(图1H和2A)。腹侧纤维束腹侧中脑和桥脑包含皮质脊髓束、皮质延髓束和桥脑皮质束(图2)。尾侧延髓仅含有皮质脊髓束。在中脑，额桥束位于内侧部，皮质脊髓束和皮质球束位于中部，颞桥束位于脑脚外侧部(图2C)。1、17-19从中脑开始解剖的桥脑皮质脊髓束很难界定，但当从延髓椎体下方切开时，它可以顺着延髓椎体的中1/3延伸到大脑脚的中间1/3。皮质球束直接下降到皮质脊髓束的背侧，与相关的脑神经核团相连。桥脑纤维终止于散布在皮质脊髓束和皮质球束前后的脑桥核。背侧纤维束检查的背束包括内侧纵束、中央被盖束、三叉神经中脑束和三叉神经脊髓束。内侧纵束。这个有髓神经束从中脑延伸到上胸段脊髓，将视觉和前庭中心与控制眼睛和头颈部运动的核团相互连接(图2B和2D-G)。在中脑水平，位于大脑导水管背侧与小脑上脚腹侧交叉的中线附近。内侧纵束通过外侧和腹侧到达动眼神经的腹侧，在那里与动眼神经的中脑内段汇合，终止于位于脑导水管吻侧的间质核(图2F和3I)。15在下丘的下半部水平，内侧纵束与滑车核相连，并在第四脑室底部附近行进，与滑车核中线相邻(图2F和3I)。正中沟两侧宽度为1mm(图2D)。它在面丘下缘的腹侧弯曲，接近内侧丘系，并通过舌下三角的腹侧。它在薄束结节和楔状结节水平穿过内侧丘系，并延续在脊髓腹索部(图2B)。图3.中脑。A，左侧位。中脑与间脑上方由视束和脑脚之间的沟隔开，与桥脑下方由中脑桥脑沟隔开。B、内侧丘系将中脑分为腹侧和背侧。被盖(红核)和顶盖(四叠体板)位于中脑背侧，大脑脚位于中脑腹侧。中脑外侧沟沿内侧丘系外侧缘延伸(间断的绿线)。c.中脑外侧沟位于中脑表面，位于脑脚和外侧丘系之间，从上方的内侧膝状体延伸至下方的中脑桥脑沟。D、中脑外侧沟沿内侧丘系外侧缘延伸。与体表成直角进入中脑外侧沟时，可见三叉神经中脑束和中央被盖束、红核、小脑上脚交叉、中线动眼神经核和滑车核。红核从下丘中间层面向上延伸至第三脑室侧壁水平。小脑上脚与红核的尾侧交叉。E，腹侧和背侧中脑的左侧视图。切除部分大脑脚和左侧丘脑，露出丘脑底核和黑质。大脑脚位于中脑腹侧，被盖(红核)和顶盖(四叠体板)位于中脑背侧。黑质位于大脑脚的背侧，沿着内侧丘系的腹面。内侧丘系通过红核的腹外侧到达丘脑。F，中脑被盖的左侧视图。左侧背侧中脑结构已被移除，以显露右侧中脑被盖。动眼神经核位于上丘下半部和下丘上半部水平的中线附近，滑车核位于下丘的下半部水平。红核从下丘的中层延伸到第三脑室的侧壁。小脑上脚交叉（DECUSS）位于红核尾侧，位于下丘水平。G，侧视图。中脑外侧沟位于内侧丘系外侧缘(间断的绿线)的外侧。背侧(蓝色箭头)和腹侧中脑(*色箭头)的入路如图所示。H，中脑轴位切片。中脑外侧沟位于内侧丘系外侧缘的外侧，即中脑腹侧和背侧的交界处。与顶盖表面成直角(蓝色中断线)进入中脑外侧沟(白色中断线)到达中脑背侧。角度约45度向前(绿色中断线)将到达内侧丘系。黑质位于内侧丘系的前表面。I、放大的中脑图像。位于动眼神经腹外侧的内侧纵束上升，与动眼神经的中脑内段汇合，止于位于脑导水管吻侧的间质核。中脑的动眼神经核和滑车核位于大脑导水管背侧和小脑上脚腹侧交叉处之间。滑车神经是唯一起源于脑干背侧表面的脑神经。J、左乙状窦后脑干手术切面。中脑外侧沟位于大脑脚和外侧丘系之间。K，与J.所示脑干相同，中脑外侧沟保存完好。中脑的长条区域已经暴露出来。L，顶盖板（四叠体板）的后视图，以及上丘上和下丘下的安全进入区(间断线)。小脑和左丘脑都被切除了。横行上丘上切口位于上丘上缘的正上方。下丘下切口横切于滑车神经与下丘下缘之间。如果横切口向外延伸过远，小脑上脚和外侧丘系就会被断开。M，后视图，进一步解剖顶盖板。一些上丘和下丘已经被切除，暴露出导水管，这是位于丘上和丘下入路腹侧边界的一个重要地标。N，进一步解剖顶盖板。右侧红核显露，左侧保留上丘和下丘。0、是后视图。红核从下丘的中层延伸到第三脑室的侧壁。从中线向外侧延伸的切口与缰核、三叉神经中脑束、中央被盖束和红核相遇，切口从背侧向腹侧延伸。小脑上脚交叉位于红核尾侧，位于下丘水平。P，左侧中脑被盖的后视图。动眼神经核位于上丘下半部和下丘上半部水平。滑车核位于动眼神经核的尾侧，位于下丘下半部水平。内侧纵束连接这些核团。将滑车下切口从背侧向腹侧延伸到比导水管更深的位置，将穿过滑车核、内侧纵束和小脑上脚交叉。Q，后视图，丘脑切除后。在中脑，内侧丘系上升到红核的腹外侧和丘脑底核的外侧进入丘脑。红核从下丘中层延伸至第三脑室外侧壁。丘脑底核位于红核的腹侧，内囊的背内侧。其他被标记的结构包括沿着红核背内侧走行并连接缰核和脚间核的后屈束，连接乳头体和丘脑前核的乳头体丘脑束，以及连接缰核和隔区的丘脑延髓纹。R，脚间窝的正面图。动眼神经周围安全入口区位于皮质脊髓束内侧缘内侧与动眼神经出口外侧之间。切口向内侧倾斜可能会损伤动眼神经的中脑内段，而向外过远可能会进入皮质脊髓束。S，进一步解剖。动眼周围入口处将与位于内侧丘系后方的红核相遇。T，左侧位。动眼神经的中脑内段穿过内侧至红核，离开脚间窝。红核位于动眼神经从脑干发出点的背侧。通过动眼周围区至腹侧(*色箭头)和背侧(蓝色箭头)中脑的手术路径如图所示。Ant.,前部;Cap.,被部;Cer.,小脑,cerebral大脑;Coll.,colliculus丘;Cort.,cortico皮质;CTT,centraltegmentaltract中脑被盖束;Decuss.,decussation小脑上脚交叉;Dors.,dorsal背部;Fac.,facial面部;Fasc.,fasciculus束;Fr.Pon.,frontopontine前桥;Gen.,geniculate膝状体;Gl.,gland腺;Inf.,inferior下;Int.,internal内;Interped.,interpeduncular脚间;Lat.,lateral外;Lemn.,lemniscus丘系;Mam.,mammillary乳头;Med.,medial,medullaris内;Mes.,mesencephalic中脑;Mid.,middle中间;MLF,mediallongitudinalfasciculus内侧纵束;Nucl.,nucleus核;Ped.,peduncle脚;Perioc.,perioculomotor周围;Pon.,ponto桥脑;Quad.,quadrigeminal四叠体;Retro.,retroflexus后屈;Rt.,right对;Seg.,segment段;Spin.,spinal脊髓;STN,subthalamicnucleus丘脑底核;Str.,stria沟;Subst.,substantia物质;Sulc.,sulcus沟;Sup.,superio上r;Teg.,tegmentum被盖;Tent.,tentorium小脑幕;Thal.,thalami,thalamic丘脑;TMT,trigeminalmesencephalictract三叉神经中脑束;Tr.,tract束;Vent.,ventral腹侧.三叉神经中脑和脊髓束三叉神经在脑桥中部进入脑干。它穿过小脑中脚，走向第四脑室（上外侧壁）译者注，到达三叉神经运动核和主要感觉核，在那里它分为三叉神经中脑束和三叉神经脊髓束(图2D)。三叉神经中脑束在外侧小脑上脚、内侧界沟、中央被盖束腹侧和背侧的蓝斑之间，深至第四脑室底的上半部。(2)三叉神经中脑束位于第四脑室底部的上半部，位于小脑上脚外侧，界限沟位于内侧，中脑被盖束位于腹侧，蓝斑位于中脑被盖束背侧。由于三叉神经中脑束的弯曲走行，三叉神经中脑束与正中沟之间的距离是不同的。三叉神经中脑束到正中沟的距离在三叉神经运动核团和主要感觉核团的水平上平均为5.9mm，位于面丘的正外侧，在上一层的中间水平，这一距离平均为5.4mm，在滑车神经水平上，平均为3.7mm(图4I)。三叉神经脊束在三叉神经运动和感觉核团的水平上向尾部旋转，在前庭耳蜗神经的桥内段和面神经、舌咽神经、迷走神经、副神经和舌下神经的桥内段之间向下下降，到达脊髓(图4F)。中央被盖束。这个区域是锥体外系的一部分，连接红色和下橄榄核(图2D、E、G、3K和4I)。在中脑水平，中央被盖束起始于红核的背内侧部分，向同侧下降，背侧穿过小脑上脚交叉，外侧至内侧纵束。16中脑被盖束位于第四脑室底面上半部的深面，位于外侧的界沟和内侧的小脑上脚之间。位于中脑被盖束的外侧至小脑上脚的内侧交叉处，在中脑水平，中脑被盖束起于红核的背内侧部，向背侧穿过小脑上脚的交叉点，向内至内侧纵束的外侧。中脑被盖束位于蓝斑和三叉神经中脑束的深处，位于内侧丘系的背侧。在面丘水平，中央被盖束在面神经的桥内段和外展神经的桥内段之间向外走行，止于下橄榄核的背内侧部分。图4.桥脑。A，面丘的后视图。第四脑室的室管膜和面丘周围的白质已被切除。面丘位于面神经的外展核和桥内段之上。外展神经核位于正中位置，正好位于第四脑室底表面的腹侧。面神经走行的内侧纵束和桥脑内段，位于正中沟和外展神经核之间。B、面丘后外侧切面。蓝色箭头表示面神经和三叉神经在桥脑内的位置。面神经核位于外展神经核腹外侧，三叉神经脊束腹内侧。面神经最初的桥脑内段向第四脑室底部背侧延伸，绕外展神经核的下缘、内侧缘和上缘折转弯曲，并沿着三叉神经脊束内侧继续向腹侧延伸至桥脑出口。C、切除左面神经后另一标本的左后外侧切面。外展神经桥内段起始于其核的腹面，向前穿过内侧丘系，位于皮质脊髓束外侧，离开脑桥腹侧。D、另一标本的后视图。耳蜗背侧核位于小脑下脚的背侧表面，在那里形成一个平滑的突起，称为听觉结节。耳蜗腹侧核位于小脑下脚外侧表面。前庭蜗神经的桥内段穿过三叉神经脊束的背侧。E，另一标本的正侧切面。三叉神经周围进入区(间断线)位于三叉神经和面神经之间。F，另一标本的三叉神经腹下侧的斜切面。切除左侧小脑和部分脑干，以显示三叉神经脊束和脑神经之间的关系。蓝色箭头表示三叉神经离开脑干的点，蓝色中断线表示三叉神经周围垂直切口。三叉神经脊髓束在中脑水平向尾部旋转，向下到达脊髓。三叉神经脊束从背侧降至脑桥内的CN7、9、10、11、12，腹侧至CN8。G，左乙状窦后切面，显示另一标本的类似层面。蓝色箭头表示面神经和三叉神经在桥脑内的位置。三叉神经周围区的重要结构为皮质脊髓束前内侧、三叉神经后根桥脑内段、三叉神经运动和主要感觉核团、面神经桥内段和三叉神经脊束后内侧、耳蜗核腹侧和外展神经桥内段。H、脑干后表面和第四脑室底。第四脑室底部在中线被正中沟分开。界沟是另一条纵向沟，沿地板延伸至正中沟外侧。地板分为3个部分：上部或桥脑部，中间或连接部，以及下部或延髓部。上凹位于面丘的外侧，下凹位于舌下三角的外侧。I，中脑、脑桥和延髓的后视图。三叉神经有3个感觉核：位于运动核正侧面的主感觉核、三叉神经中脑核及其束升至中脑、三叉神经脊束随其束下行至上脊髓的三叉神经脊束核，三叉神经的主要感觉核位于运动核的正侧方，三叉神经中脑核随其束上升至中脑，三叉神经的感觉核与三叉神经束一起下行至上脊髓。三叉神经中脑束位于小脑上脚外侧与界沟内侧之间，在桥脑和中脑逐渐向向中线弯曲。中脑被盖束深入三叉神经中脑束。三叉神经中脑束和中脑被盖束位于蓝斑的深处。小脑下脚最尾侧就在楔状束的外侧。J，后视图。上凹呈三角形。三角形的顶点在四脑室底上部的最外侧的点上。其上外侧缘由小脑上脚形成，下外侧缘由前庭区域形成，其内侧底缘由界沟形成。上凹三角的上外侧边缘是三叉神经运动核和主要感觉核(*色圆圈)深部位置的标志。上凹三角的顶端与面丘的吻缘位于同一横向水平。面丘的侧缘是由界沟形成的。内侧缘由内侧纵束形成。K，面上区域的后视图(绿色虚线)。面上入路在吻侧被滑车神经穿过的系带帆所限制，在尾侧被形成面丘上缘的面神经桥脑内上段所限制，在内侧被内侧纵束所限制，在外侧被沟界所限制。L，扩大的面丘下入路的后视图。该入路的吻缘是构成面丘下缘的面神经桥脑内下段，与横线横过侧隐窝上缘的水平相对应。面丘下入路的尾缘是Tela脉络膜沿侧隐窝下缘水平附着的部位，位于与舌下三角上缘相同的横向水平。同侧内侧纵束的外侧缘构成内侧缘，面神经核和疑核位于面丘下入路外侧缘地面以下。面神经核和疑核位于TELA附着点最内侧的深侧，沿着侧隐窝的下缘(蓝色★)。面神经核位于脑桥延髓交界处。Amb.，疑；Attach，附着；Cer.，小脑；CN，颅神经；Coch.，耳蜗；Coe.，蓝斑；Coll.，丘；Cort.，皮质；CTT，中央被盖束；Cun.，楔形；Dors.，背部；面部；Fac.，面部；Flocc.，小叶；Fren.，系带；Hypo，舌下神经；inf，下；Intrapon，脑桥内的；Junct，连接；Lat.，外侧；lemn.，丘系；Limit，界；Med.，内侧，正中；MLF，内侧纵束；Nucl.，核；Ped.，脚；Pon，桥脑；Post.，后；Rec.，隐窝；Seg，段；Spin，脊椎；Sulc.，沟；Sup，上；Tent，小幕；TMT，三叉神经中脑束；TST，三叉神经脊束；Tub，结节；Vent，腹侧；Vest，前庭。中脑和安全进入区中脑的内部解剖学研究中脑与间脑上方由视束和大脑脚之间的沟隔开，与桥脑下方由中脑桥脑沟隔开(图3)。内侧丘系将中脑分为腹侧和背侧。被盖(红核)和顶盖(四叠体板)位于中脑背侧，大脑脚位于中脑腹侧(图3B和E)。中脑含有动眼神经和滑车神经及其核团。动眼神经和动眼神经核该核位于上丘下半部和下丘上半部水平的中线附近，背侧位于脑导水管与小脑上脚腹侧交叉处之间(图3D、F、I和T)。动眼神经核头尾长平均5.3mm。动眼神经的中脑内段穿过红核内侧，在脚间窝外侧壁离开中脑(图3T)。滑车神经和神经核。滑车核位于中脑中线附近的下丘下半部水平(图3D、F、I和P)。与动眼神经核一样，它位于大脑导水管背侧和小脑上脚腹侧交叉之间。滑车纤维出核后向背侧旋转，绕导水管弯曲，离开下丘下侧脑干背侧表面，穿过小脑中脑裂至前方(图3i)。中脑的安全进入区建议的中脑安全入口区是沿外侧中脑沟、丘上区和丘下区，以及动眼神经周围区(图3)。外侧中脑沟。该沟位于中脑表面，位于大脑脚和外侧丘系之间，从中脑桥脑沟向上延伸至内侧膝状体下方(图3AD)。17它位于内侧丘系腹侧表面和黑质腹外侧，位于中脑腹侧和背侧交界处(如图3AD所示)，位于内侧丘脑腹侧表面和黑质腹侧交界处，位于中脑腹侧和背侧交界处，位于内侧丘系腹侧表面和黑质外侧交界处。切入外侧中脑沟45度，向前将到达中脑腹侧和背侧交界处的内侧丘系(图3H)。将切口向前倾斜穿过脑沟将与大脑脚相遇。与顶盖表面成直角进入的切口将指向更靠后的位置，进入中脑背侧(图3H)。该切口根据切入点的水平，从外侧到内侧依次相遇：三叉神经中脑束和中脑被盖束位于小脑上脚交叉的背侧，红核位于下丘上半部水平，靠近中线，沿第三脑室外侧壁向上延伸，小脑上脚的交叉位于红核的尾侧，位于下丘的正前方，三叉神经中脑束、中脑被盖束位于小脑上脚交叉处的背侧，红核位于下丘水平，红核尾部位于下丘的正前方，红核头端位于上丘的前方，沿第三脑室侧壁向上延伸，小脑上脚交叉位于红核的尾侧。红核位于中脑外侧沟平均4.3mm深，动眼神经核和滑车核位于中线附近，平均位于中脑外侧沟表面内侧9.5mm处(图3D-G)。丘上区和丘下区这些是在导水管背部的顶盖(四叠体板)病变的拟行安全进入区。1导水管是确定入路深度的一个重要的中线标志(图3L和M)。对于丘上入路，在上丘上缘正上方做横向切口。比导水管更深的切口会损害动眼神经和内侧纵束的中脑内段，这两个部分都位于导水管的中线腹侧。当丘上切口从中线向外侧延伸时，依次与缰核、三叉神经中脑束、中央被盖束和红核相遇。上丘表面至红核的深度平均为5.5mm(图3N和O)。对于丘下入路，在滑车神经和下丘下缘之间做横向切口。比导水管更深的切口从浅到深会遇到滑车核、内侧纵束和小脑上脚交叉。横向丘下切口向外侧延伸，首先切开小脑上脚，然后切开外侧丘系。当外侧切口从背侧向腹侧加深时，将遇到三叉神经中脑束、中脑被盖束和小脑上脚交叉(图3P和T)。动眼神经周围区。通过皮质脊髓束和皮质核束之间的侧方大脑脚和内侧动眼神经的出口点，可以到达中脑的中央正中区(图3R-T)。1，14，18。动眼神经内侧点的宽度，皮质脊髓束和皮质核束的外侧缘是靠近动眼神经内侧1/3~1/4的狭窄区域。然而，最好将入路限制在大脑脚的内侧四分之一。紧靠动眼神经外侧的大脑脚纤维是额脑桥纤维。在中脑背侧遇到的第一个结构是红核和穿过它的动眼神经的中脑内段。红核位于内侧丘系的背侧，是动眼神经从中脑的出口。必须注意避开红核、动眼神经的中脑内段、大脑脚中部的皮质脊髓束和皮质核束(图3S和T)。桥脑和安全入境区脑桥的内部解剖学研究脑桥位于中脑桥脑沟下方和桥髓沟上方之间。脑桥被内侧丘系分为腹侧(基底)和背侧(被盖)部分(图2B和4)。它包含三叉神经、外展神经、面神经和前庭耳蜗神经的桥内节段及其各自的核团。三叉神经及其核团。三叉神经运动核团和主要感觉核团位于中脑桥水平和第四脑室底部外侧缘的深处(图4)。三叉神经运动核团和主要感觉核团位于正中沟外侧6mm处，正好位于面丘上缘水平的吻侧、外侧和深处。三叉神经核位于上凹三角的上外侧缘和小脑上脚的内侧缘的深处(图4J)。三叉神经有3个感觉核：(1)主感觉核，位于运动核的正侧面；(2)三叉神经中脑核，随其束上升至中脑；(3)三叉神经脊核，随其束下行至上脊髓(图4I)。外展神经及其核团。外展神经核位于第四脑室底部的正中旁(图4A-C、J和K)。正中沟和外展神经核之间的面神经走行的内侧纵束和桥内段(图4A)。外展神经桥内段起始于外展神经核的腹面，向内穿过内侧丘系，在皮质脊髓束外侧离开脑桥(图4C)。面神经及其核团。面神经核位于桥延交界处水平，位于内侧丘系的背侧，位于疑核的头侧，位于外展核的腹外下侧，位于三叉神经脊束的腹内侧，紧邻下橄榄核的最上缘的背内侧(图4A、B和J-L)。底面至面神经核的深度平均为5.5mm。面神经桥内段起自面神经核后，向第四脑室底背内侧方向依次绕过外展神经核的下缘、内侧缘和上缘，正好位于内侧纵束的外侧，通过三叉神经脊束内侧穿出桥小脑角的桥脑。前庭蜗神经及其核团。前庭耳蜗神经在脑桥延髓沟外侧端进入脑干(图4D)。前庭部分位于前上方，耳蜗部分位于后下方。耳蜗背侧核位于小脑下脚背侧隐窝的背侧表面，在那里形成一个平滑的突起，称为听觉结节。耳蜗腹侧核位于小脑下脚外侧表面。耳蜗背核内侧缘至正中沟和同侧界沟的距离分别为9mm和6mm。脑桥腹侧的安全进入区脑桥腹侧的安全进入区是三叉神经周区。三叉神经周围解剖。通过三叉神经周围进入区治疗脑桥腹侧病变通常是通过三叉神经和面神经之间的纵向切口(图4E和F)。20切口横过桥脑浅层纤维。随着切口的加深，它到达桥脑核，穿过桥深横行纤维。皮质脊髓束穿过桥脑腹内侧。皮质脊髓束后外侧缘至三叉神经和面神经脑干交界处的距离平均分别为9.2mm和8mm。此切口不应向尾部延伸至面神经出口区的吻缘，因为有可能损伤外展神经和面神经的桥内段。在三叉神经背侧切开可能会损伤三叉神经桥内段和耳蜗腹侧核。将切口吻端延伸至三叉神经，将切口尾端延伸至面神经，有可能损伤三叉神经、外展神经和面神经的桥内段。三叉神经运动核位于三叉神经与桥脑入口处的背内侧10.1mm处(图4F和G)。脑桥背侧的内部解剖学研究脑桥背侧位于第四脑室腹侧内侧丘系与第四脑室底之间。第四脑室底第四脑室底部呈菱形(图4H-L)。头侧2/3位于脑桥后表面，尾侧1/3位于延髓后表面。大脑导水管通向头端三脑室后部，尾端在OBEX闩部处。一条连接侧隐窝头侧边缘的线标志着第四脑室底的桥脑部和延髓部的交界处。四脑室底分为上(桥)、中(交界)和下(延髓)三个部分。上部呈三角形：其顶端在中脑导水管尾侧处，底部由一条横跨两侧隐窝头侧边缘的连线形成。蓝斑位于四脑室底头侧边缘界沟的外侧。中间部分由横向双侧侧隐窝的上缘和下缘之间的条带形成。尾部呈三角形，侧面受附着Tela脉络膜的四脑室底下外侧缘限制，尾部受OBEX闩部限制。从头端到尾端的四脑室底被正中沟分成两个对称的半边。界沟是另一条纵向沟，沿着四脑室底侧向正中沟延伸。正中隆起是正中沟和界沟之间的纵向隆起。它是面丘的位置，舌下核和迷走神经核上方的突起，以及最后区域。这3对三角形区域覆盖在舌下神经核和迷走神经核上，以及四脑室底延髓的最后区，使该区域呈现笔尖状外观，因此被命名为菱形窝(CalamusScriptorius)。边缘沟在2个点加深，形成称为凹窝。上凹位于面丘的外侧，下凹位于舌下三角的外侧。下凹位于前庭区上方与迷走神经三角上缘之间的舌下三角的正外侧，位于四脑室的延髓部。延髓髓纹在侧隐窝水平穿过四脑室底。上凹。上凹呈三角形，位于面丘的外侧(图4J)。三角形的上外侧缘由小脑上脚形成，下外侧缘由前庭区域形成，内侧底缘由界沟形成。三角形的顶点位于第四脑室头侧的最外侧。上凹是确定面丘位置、三叉神经运动核团和主要感觉核团深部位置的重要标志。上凹三角的外侧尖端位于与面丘上缘相同的横向水平。三角区的上外侧缘是判断三叉神经运动核团和主要感觉核团深部位置的标志。如果面丘的隆起不清楚，可以用上凹三角形外侧尖端的水平作为面丘上缘的横向水平。面丘。面丘位于内侧纵束和界沟之间的中线附近(图4A、B和H-L)。面丘的头缘由面神经的桥内上段构成，与上凹三角的外侧尖端位于同一横断水平上，面丘的吻缘由面神经的桥内上段构成，与上中心凹三角的外侧尖端位于同一横断水平。其尾缘由面神经桥内下段构成，位于侧隐窝上缘横线的水平。面神经桥脑下段与面神经核在同一横平面。面丘头尾长度平均为4.5mm，宽度平均为3.5mm。桥脑背侧的安全进入区建议的脑桥背侧安全入路是面上入路和面下入路，分别指向面丘的上方和下方(图4)。面丘上入路。面丘上安全进入区在头侧被滑车神经穿过的上髓帆所限制，在尾侧被面丘上缘的面神经脑桥内上段所限制，在内侧被内侧纵束所限制，在外侧被界沟所限制(图4H-K)。此入路的切口不应向内侧延伸至内侧纵束或向外侧延伸至界沟，以避免损伤位于蓝斑深处的三叉神经中脑束和中脑被盖束，或位于上凹三角上外侧缘深处的三叉神经运动核和主要感觉核。三叉神经运动核团和主要感觉核团位于正中沟外侧平均6mm处的深处。面上入口区的平均头尾长度平均为12.7mm。内侧纵束的宽度为1mm。从四脑室底面到内侧丘系的深度平均为4.5mm。面丘下入路。构成面丘下缘的面神经桥脑下段也构成面下入路的头侧缘，位于穿过侧隐窝上缘横线的水平(图4L和5B)。尾缘位于舌下三角的上缘，位于Tela脉络膜附着点与侧隐窝下缘的水平。面丘下安全进入区的头尾长度等于侧面凹陷或四脑室中间(交界处)上下边界之间的距离。内侧纵束形成内侧缘，面神经核和疑核从头侧到尾侧在四脑室深面形成外侧缘。面神经核和疑核位于Tela脉络膜最内侧附着点的深侧，沿着侧隐窝的下缘。图5.A，左前外侧切面。橄榄前沟位于橄榄和锥体之间。橄榄顶部的凹陷，即橄榄上窝，就在面神经和前庭耳蜗神经与脑干交界处的正下方。舌咽、迷走神经和副神经离开延髓，正好在橄榄后沟的背侧，橄榄后沟位于橄榄和小脑下脚之间。舌下神经根沿橄榄前沟出延髓。B，延髓，后视图。疑核位于迷走神经三角腹外，三叉神经脊束腹内侧，楔状结节腹侧，橄榄背侧，面神经核尾侧。舌咽、迷走神经和副神经的髓内段在离开疑核后向外侧移动，到达三叉神经脊束腹侧，沿着橄榄后沟离开延髓。C、背侧延髓入口区位于中线OBEX闩部下方的后正中沟、薄束与楔束之间的后中间沟、楔束腹缘的后外侧沟。延髓和安全入路区延髓的内部解剖学研究内侧丘系将延髓分为腹侧和背侧(图5)。腹侧延髓是由覆盖在皮质脊髓束上的锥体形成的(图2B)。橄榄位于内侧丘系的外侧。橄榄前沟在锥体和橄榄之间纵向延伸。舌下神经延髓内段起于舌下三角下方的舌下核，在内侧纵束与橄榄外侧之间延伸腹侧，沿橄榄前沟的尾侧2/3出延髓。橄榄上窝是橄榄顶部的凹陷区，面神经和前庭耳蜗神经在这里连接脑干。橄榄后沟位于舌咽、迷走神经和副神经出延髓的腹侧。橄榄后沟是橄榄背侧和小脑下脚之间的沟。三叉神经脊髓束下行至延髓腹内侧部，楔束上升至小脑下脚内侧(图4I)。疑核。它位于迷走神经三角的腹外侧，三叉神经脊束的腹内侧，橄榄的背侧，面神经核的尾侧(图5B)。舌咽、迷走神经和副神经从疑核和腹侧穿过的三叉神经脊束，离开延髓，正好在橄榄后沟的背侧。舌咽神经和迷走神经仅在橄榄后沟的上部背侧发出，副根则沿橄榄后沟的尾部发出。安全入境区建议的髓质安全进入区是沿前外侧(橄榄前)、橄榄后、后正中、后中间（薄束与楔束之间）和后外侧沟(图5)。前外侧(橄榄前)沟该入口区位于舌下神经尾根和C1根头侧之间的橄榄前沟。由于它非常靠近锥体束及其交叉处，因此此入路仅适用于外生性病变。橄榄后沟。该区域通过橄榄和小脑下脚之间的橄榄后沟进入，腹侧至舌咽和迷走神经根。9舌咽和迷走神经根与脑干相连，正好在该沟上部的背侧。随着切口的加深，它遇到了位于沟表面平均4mm深的疑核。背侧延髓已经定义了三个延髓背侧病变的入口区。它们是位于中线OBEX闩部下方的后正中沟、位于薄束与楔束之间的后中间沟、位于楔束外侧的后外侧沟。1三叉神经脊束下行至楔束腹侧，进入上脊髓。结论手术进入脑干可能会导致严重的并发症，这需要了解脑干的内部结构以及安全进入区的边界与复杂的内部结构的关系。2，21在这项研究中，使用纤维解剖技术检查了小脑和脑干的白质，以评估进入中脑、桥脑和延髓的安全进入区的边界，以及它们在脑干表面上的相应标志。(2)在这项研究中，我们使用纤维解剖技术检查了小脑和脑干的白质，以评估进入中脑、桥脑和延髓的安全进入区的边界，以及它们在脑干表面上的相应标志。使用选择性3T磁共振(MR)纤维束成像支持的纤维束解剖，确定每个安全进入区的大小和位置。虽然已经有很多关于脑干内部结构的组织学和放射学研究，但还没有基于纤维解剖技术和三维摄影的安全进入区的检查。应用这些结果受到两个事实的限制：第一，患者有个体差异，第二，很难知道路径的确切过程，因为病变扭曲了解剖学，因此正常解剖学不再是异常解剖学的充分指南。术中刺激在某种程度上是有帮助的，特别是在面神经核或锥体束的区域，但它不能告诉我们脑干内其他区域的进程。在切除脑干病变的手术计划中，目的应该是尽可能少地穿过正常组织，并避免干扰关键核团和纤维束。22这些入路中最重要的问题是确定从表面到病变的最短距离和对神经损伤最小的路径。对于位于表层以下的病变，最安全的入路通常是最短和最直接的入路。23对于到达脑干表面的病变，最安全的入口区是显而易见的。24但是，为了保护关键的神经组织，可能需要替代入路。22对于深层病变，已经描述了一些安全入口区。1，3一般来说，首选通过离病变最近的表面的入口区。安全入境区三叉神经周围区入路三叉神经和面神经之间的三叉神经周围区域已被确定为病变位于桥脑腹外侧部内侧丘系腹侧的安全入口区。20关于是否需要垂直(纵向)或横向切口，意见不一。4、25、26横向切口的目的是使其平行于桥横纤维，从而将对这些纤维的损害降至最低。9本研究中，三叉神经出口区到皮质脊髓束的距离平均为9毫米。(3)三叉神经和面神经横向切开时应避免的关键神经结构是皮质脊髓束、三叉神经脊束、面神经桥内段、三叉神经运动和感觉核。三叉神经和面神经垂直切开时要避免的结构是面神经和外展神经的桥内段。当采用垂直切口进行前方更深的手术时，会遇到深面的皮质脊髓束面丘周围入路据报道，第四脑室底部面丘上方和下方区域是安全的手术入口区。3确定第四脑室底部安全入口区的边界的一个重要问题是面丘的识别。关于面丘在四脑室底上的位置，已经有很多基于数值测量的研究。我们的研究与其他研究的不同之处在于，在解剖中暴露了面神经、面神经核和桥内段以及外展神经核。这使得能够更详细地描述面上和面下以及其他拟行的安全入境区的边界。这一区域最需要避免的结构是面丘。Bogucki等人在对40个样本的研究中发现，37%的面丘在第四脑室底部没有形成明显的突起。他试图根据其他永久的地标，如OBEX闩部和系带伞来估计它的位置，其他人则基于数字测量来估计它的位置。5，12我们的测量结果与其他研究一致。在本研究中，解剖了面神经桥内段和产生面丘的外展神经核，并结合四脑室底标记物详细描述了面上和面下安全进入区的边界。面上入路据报道，面上入路的边界为内侧纵束内侧、面丘头侧和小脑上脚外侧内侧缘。3内侧纵束在正中沟两侧向外延伸1mm。Bogucki等人建议以包含滑车神经的系带索缘为头侧端界限。我们的结果与这个头侧端界限一致，但与以前的报道不同，我们发现界沟是一个比小脑上脚更安全的外侧界限。用界沟而不是小脑上脚作为侧限，可以避免损伤三叉神经运动核、中脑束和中脑被盖束，发现在界沟外侧的三叉神经运动核、中脑束和中脑被盖束。中央被盖束受损可引起眼球震颤和意向震颤。17、27、28三叉神经运动核位于面丘上方，在界沟的外侧。上凹三角形的外侧尖端与面丘的上缘位于同一水平，如果在四脑室底上看不到面丘，它是一个有用的地标。内侧丘系位于前缘，距四脑室底平均4.5mm。如果在面上区的深处找不到病变，很可能是在比内侧丘系更深的脑桥腹侧。皮质脊髓束位于离四脑室底平均20毫米深的地方。对于位于内侧丘系腹侧的病变，应考虑三叉神经周围入路。面下入路该入路位于面神经桥下段下侧、舌下三角和迷走神经头侧、内侧纵束和面神经核之间。10在本研究中，面下安全进入区的上缘和尾缘分别位于侧隐窝的上缘和下缘。在本研究中，此入口区的平均长度为6mm，尽管已有其他长度的报道。5、10、12疑核的上极正好位于面神经核的尾侧，构成面下入路的外侧边界。面神经核和疑核位于Tela脉络膜最内侧附着点的外侧，沿着侧隐窝的下缘。切口应保持在这一点的内侧，以避免损伤面神经核和疑核。髓纹被认为是面下三角的尾缘。3然而，这一发现受到了挑战，因为髓纹的变异很多，而且30%的第四脑室底板看不到髓纹。已经探索了其他10个更可预测的标志物。5，6我们发现舌下三角上缘到OBEX的距离平均为10.6mm。舌下三角的上缘总是在迷走神经三角的吻部，并且与Tela脉络膜沿侧隐窝下缘的水平附着点处于同一横向水平。5总结而言，建议的面下三角边界标志是：沿侧隐窝的上缘和下缘的横线在吻侧和尾侧，内侧纵束在内侧，以及Tela脉络膜附着点的最内侧点的肩尾部水平沿Tela脉络膜附着点的最内侧水平。腹侧界限是中脑被盖束，位于离四脑室平均4.9毫米深的地方面丘上方正中沟该入路适用于脑桥上半部中央性病变，沿面丘上缘上方的正中沟作纵向切口。4，18该入路有损伤内侧纵束的风险，该纵束沿正中沟和滑车核的边缘走行，位于面丘上方15mm，靠近中线。如果位于该水平的靠近中线的网状结构受到双侧损伤，则可能在术后期间观察到意识改变或意识丧失。前庭耳蜗区此区域适用于位于中线较远的病变。1该入路涉及的结构包括耳蜗背核、小脑下脚、三叉神经脊束、疑核、面神经核，从浅到深依次为：耳蜗背核、小脑下脚、三叉神经脊髓束、疑核和面核。结论：一个重要的限制是，在打开颅骨和硬脑膜后，由于病变的扭曲效应，术前CT和MRI上看到的安全进入区的内部结构和边界可能会发生移位。因此，术中神经生理监测和标测的使用至关重要。6DTI显示脑干结构在术前计划中也是有用的。很可能在这项和其他形态计量学研究中，测量可能会受到与固定相关的标本收缩的影响。5，30为了最大限度地减少这种收缩，我们只使用了5%的酒精进行固定，并且没有像Klingler技术中那样冷冻标本。31我们没有发现冷冻和未冷冻的脑组织在纤维解剖的难度上有任何显著差异。这可能是因为脑干的致密组织在冷冻时不允许水的扩散来分离纤维。我们希望这一知识的运用将使手术进入脑干更加准确和安全。来源：Three-DimensionalMicrosurgicalAnatomyandtheSafeEntryZonesoftheBrainstem