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脑干海绵状血管瘤是导致脑干出血，尤其是不伴发昏迷的脑干出血的重要原因。年，Dandy首先采用手术治疗脑干海绵状血管瘤。近数十年来，随着MRI、神经电生理监护以及神经导航的应用，手术治疗脑干海绵状血管瘤的报道越来越多，而且取得了较显著的疗效。目前，手术已成为脑干海绵状血管瘤的治疗首选。
海绵状血管瘤占脑血管畸形的5%~10%，因血管造影呈阴性，又称为隐匿性血管畸形。海绵状血管瘤在颅内并不多见，发生率仅0.4%~0.6%，脑干海绵状血管瘤占颅内海绵状血管瘤的20%~30%，其中又以发生于脑桥的海绵状血管瘤最多（57%），其次则为中脑（14%），最少为延髓（5%）。多见于20~40岁的中青年人，平均发病年龄约37岁，女性多于男性。由于脑干内密集颅神经核团、上行及下行纤维束以及网状纤维，较小的病变即可导致严重且复杂的症状。中脑病变可因出血阻塞中脑导水管而导致头痛、呕吐及意识障碍；脑桥病变可影响等Ⅴ、Ⅵ及Ⅶ对颅神经核团，出现面部感觉障碍、眼球外展障碍及面瘫；延髓病变则可导致呼吸、循环障碍，顽固性呃逆及胃肠道出血。
手术适应症及手术时机的选择脑干海绵状血管瘤首次出血率仅为0.6%~1.1%，而再次出血率则可高达30%~60%；而且每出血一次，再次出血间隔缩短；每出血一次，患者症状呈进行性加重，而神经系统症状能够恢复的可能性越小。因此，脑干海绵状血管瘤的自然病史提示及时正确的处理以防止再出血极为关键，而及时的手术治疗对改善患者预后具有重要作用。
其手术适应症包括：①有出血史；②产生临床症状；③肿瘤位置手术可到达。上述3个条件均满足的病例，为手术的绝对适应症；而上述3个条件均不满足的病例一般无需手术。而对于仅满足上述3个条件中的一项或两项的病例，则需具体分析。①MRI示出血，但患者无临床症状，肿瘤位置较表浅。有学者认为此种情况需考虑患者年龄，如患者年轻，可考虑手术治疗，但患者需对该手术的利益及风险有充分的理解及认识，同时该手术团队应有丰富的治疗经验，否则，也可观察随访。如果患者年龄65岁，则不宜手术。②有多次出血、进行性的神经功能缺失和肿瘤位置较深的病例是否手术存在较大争论。Samii等建议也可考虑行手术治疗。③对于脑干出血产生严重临床症状，如昏迷、呼吸及循环障碍并非手术禁忌症，相反为急诊手术的适应症。Wang等发现上述严重病例经积极手术治疗后，临床症状均显著改善，患者的术前临床症状并非与患者术后预后相关。一旦确定手术治疗，何时手术成为另一关键问题。除外患者出现意识障碍、生命体征不稳定等需行急诊手术情况，一般认为宜在脑干出血后的亚急性期行手术治疗。各学者对于亚急性期的界定不一。一般来说，最早不宜在出血后1周内行手术，最迟则不宜超过3个月。大多数学者支持的手术时机在出血后2周至1月内。选择亚急性期手术的原因在于：首先，患者临床状况稳定，对手术耐受性较好，且有利于手术疗效的评估；其次，血肿在此期间逐渐液化，术前MRI检查利于确定肿瘤实质，有利于手术入路的设计及术中肿瘤全切除；而且，液化的血肿利于术中减压，有更充分的手术操作空间且利于判断手术界面。而过早手术，由于病变周围水肿的存在且病变界面不清，容易造成脑干损伤，术后并发症发生率较高；过晚手术，患者可能在此期间发生再出血，而且由于血肿的机化、钙化，病变周围胶质瘢痕增生，病变组织质硬且与邻近脑干组织紧密粘连，造成手术切除困难。研究表明，亚急性期接受手术治疗患者的预后及症状改善均显著优于晚期手术治疗的患者。此外，如患者首次出血后，一旦手术指征明确，即应在首次出血后的亚急性期手术，而不宜等待其再次出血。因病变多次出血后，反复的胶质增生造成病变组织与邻近脑干组织粘连，致使手术切除困难；而且，多次出血后接受手术治疗患者的预后及症状改善率均明显差于首次出血后接受手术治疗的患者。
手术入路、脑干皮层切口及手术技巧脑干海绵状血管瘤手术治疗原则为尽可能全切除病变以及最大限度的保护正常脑干组织，为此，正确的手术入路及安全的脑干皮层切口的选择以及恰当的手术技巧、手术辅助设施的应用尤为重要。手术入路的选择以路径最短及最安全为原则，因此，需考虑病变的整体定位、最接近脑干皮层的病变定位以及与该病变最接近的脑干安全皮层口。Brown等描述的“两点”法可作为判断手术入路的重要参考。病变中心为“一点”，病变最接近脑干皮层处或最接近该病变的脑干安全进入点为“另一点”，将此两点连接并延伸至颅骨处，可判断为可能的手术路径。此外，根据病变的大体定位，也可对手术入路进行基本判断。对于中脑的病变，位于腹侧者，可采取翼点或额眶颧开颅经侧裂入路；位于外侧者，可采取颞下经天幕入路；位于背侧者，可采取幕下小脑上入路，如天幕角度过陡，也可采取枕下经天幕入路。对于脑桥的病变，如位于腹侧或腹外侧者，可采用乙状窦后入路；
位于背侧者，可采用枕下正中开颅经小脑延髓裂和/或小脑下蚓部到达Ⅳ脑室底。对于延髓病变，位于腹侧或前外侧者，可采用远外侧入路；位于背侧者，则采用枕下正中入路。经正确的手术入路显露病变所在脑干部位后，何处切开脑干以充分显露病变，则成为首当其冲的问题。如果病变表浅，紧邻脑干皮质，甚至突出于脑干皮质表面，脑干局部表现出明显隆起或色泽改变，则该部位通常为切口部位。如果病变位置较深，在脑干表面无提示病变部位的线索可循，则需遵循离病变最近的“安全进入区”原则。所谓的“安全进入区”是指脑干内重要神经结构稀疏，且无重要穿支动脉的区域。经该区域进入，可避免严重的颅神经核团及神经纤维的损伤。中脑腹侧安全进入区的解剖定位为：内侧为动眼神经，下方为小脑上动脉，上方为大脑后动脉，外侧为锥体束，锥体束约占据大脑脚中4/5的区域。中脑背外侧与中脑外侧沟之间为另一相对安全的区域，该区域位于中脑丘与大脑脚之间，上界为内侧膝状体，下界为脑桥中脑沟。走行于中脑外侧沟内的中脑外侧沟静脉可作为辨认该区域的解剖标记。在中脑的背侧，上丘的上方及下丘的下方也各存在一安全区域，分别紧邻四叠体的上方及下方。脑桥前外侧的安全进入区称为“三叉神经旁区”，该区域位于三叉神经及面听神经之间，三叉神经内侧，锥体束外侧。在脑桥背侧、第四脑室底存在3个安全进入区，分别为面丘上方的正中沟以及面上三角及面下三角。面上三角位于面丘的上方，内侧为正中沟，外侧为小脑脚。面下三角位于面丘的下方，内侧为正中沟，下方为髓纹，上外侧为面神经。延髓背侧存在3个安全进入区，分别位于脑闩下方的后正中裂，位于薄束、楔束之间的旁正中沟，楔束外侧、三叉神经脊束内侧的后外侧沟。延髓腹外侧的安全区位于橄榄后沟或舌下神经与颈1神经之间的前外侧沟。依据上述安全进入区确定脑干皮层切口有助于提高脑干手术的安全性，降低术后的并发症发生率。但也存在一定的局限性，原因在于其判定主要是依据正常生理状况下的解剖标记，而病理状况下，由于病变对脑干结构的推挤或破坏，上述安全区也可能存在一定的移位。因此，在实际手术中，可在安全区这一基本印象的指引或参考下，结合术中神经导航或术中B超以更精确的定位病变，结合脑干运动诱发电位监测以排除颅神经核团及神经纤维集中区域，结合术前磁共振弥散张量成像所显示的病变与白质纤维束的相互关系，以进一步确认脑干皮层切口的安全可靠，从而降低手术风险。在病变的切除过程中需注意以下几个方面：①保护含铁血*素沉积层面的完整性，因该层面含有正常脑干组织。②保护可能伴发的静脉血管畸形，因其同时引流正常脑干组织，损伤后可能造成静脉性梗死，严重影响脑干功能。静脉血管畸形常与海绵状血管瘤伴发，其发生为8%~36%。即使术前MRI检查并未显示静脉血管畸形，手术中也要保持警惕。③务求病变的全切除。如海绵状血管瘤术后有残留，其再出血率可高达40%，显著高于未手术患者的再出血率。妨碍手术全切的因素包括：①术前MRI检查示病变呈多叶状。因各小叶之间可能并不延续，为胶质组织相隔，出血可能仅源于其中某小叶，血肿也仅局限于该小叶。手术清除血肿后，可因该小叶内血肿残腔光滑而遗漏了邻近病变。②较小的脑干皮层切口及显微镜直视视野的局限妨碍了病变的全切。因此，术中辅助设施的合理应用对于病变全切除尤显重要。例如，术中导航辅助判断病变部位，术中B超或神经内镜对手术切除后残腔的探查，均有利于降低病变的残留率。术后早期MRI复查，以早期发现残留病变。Cenzato等建议术后72h内复查MRI，如表现为与手术残腔相邻的呈高低信号混杂的含血结节，即高度怀疑病变残留；考虑到较高的再出血风险以及后期因明显的病变瘢痕及粘连形成造成手术困难，他们建议早期及时手术切除残留病变。
有关立体定向放疗对脑干海绵状血管瘤的效果仍然存在争论。一些学者主张对于不适合手术治疗的患者可考虑行立体定向放疗，因放疗后相对于放疗前，海绵状血管瘤年度再出血率显著降低，可由32.38%降至8.22%，而且其效应在经过2年的潜伏期后达到最大，年出血率降至1.37%。而另外一些学者对放疗效果提出质疑，原因在于：即使未经放射治疗，海绵状血管瘤的再出血率在首次出血2年后也呈现显著降低，与放射治疗所引起的再出血率下降呈现相类似的改变；此外，对一些因放疗后再出血行手术治疗病变的病理学检查并未观察到放疗所引起的内皮细胞增生、纤维增生及血管腔闭塞等可导致再出血率降低的病理学基础；而且，放射治疗可致脑干水肿而有一定的并发症发生率；最后，放疗有诱发海绵状血管瘤的风险。因此，放射治疗对脑干海绵状血管瘤的效果仍有待进一步的研究论证。
对于无手术指征的脑干海绵状血管瘤患者的另一治疗选择则为观察随访。观察随访中，部分病例可显著缩小，而且无明显再出血。此外，观察过程中，较深的病变可因再出血而变得表浅，从而具有手术指征，利于手术切除。综上所述，对于表现有脑干出血，产生临床症状，且MRI显示距脑干皮层或室管膜较表浅的海绵状血管瘤，手术治疗为首选，全切除后可治愈。对不宜手术的患者，可采取观察随访或立体定向放疗，但立体定向放疗的疗效尚存在一定争论。
作者：顾建文著名脑外科专家,全*高层次科技领*人才、博士导师、脑外科专家；医院副院长;中华医学会理事，解放*神经外科专委会副主任委员；擅长脑肿瘤微创手术。治疗脑血管疾病、癫痫、帕金森、脊柱疾病.获得全*科技进步一等奖、年四川省科技进步一等奖及十余项省部级奖励。完成手术余台。来源：搜狐健康
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