本文原载于《中华麻醉学杂志》年第8期
带状疱疹后遗神经痛(PHN)是一种疼痛剧烈、病程长、严重影响患者日常生活的顽固性疾病，发病率高，尤其60岁以上患者发病率高达50%～75%[1,2,3,4]。射频热凝术是目前微创治疗神经性疼痛的常用方法之一[5]，但不可避免地损毁大部分感觉和运动神经，尤其对四肢PHN，可导致感觉和运动功能障碍，因此对于四肢PHN，不建议采用射频热凝术治疗。对于四肢PHN，脉冲射频术短期内有一定疗效，但持续时间不长，疗效不稳定。化学性胸交感神经调制术是通过无水酒精对胸交感神经进行长期阻滞，对于交感神经相关性疼痛疗效确切。本研究拟评价化学性胸交感神经调制术联合脉冲射频术对上肢PHN的疗效。
资料与方法
本研究已获得本院伦理学委员会批准，并与患者签署知情同意书。选取年9月至年4月间于本院就诊的上肢PHN患者42例，年龄48～75岁，性别不限，PHN诊断按照国际疼痛学会临床诊断标准：(1)病程超过3个月；(2)且未经过除口服药物外的其他治疗；(3)皮损区域为单侧上肢，相当于臂丛神经分布区域，即C5-T1神经支配区域；(4)肌力正常；(5)数字评分法(NRS)评分6分。无穿刺禁忌证(穿刺点感染、合并出凝血功能障碍、合并心理或精神疾病无法配合、拒绝行相关治疗)。采用随机数字表法分为2组(n＝21)：化学性胸交感神经调制术联合脉冲射频术组(TSNM＋PR组)和脉冲射频术组(PR组)。
术前常规禁食水。建立静脉输液通道，鼻导管吸氧，监测心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度。PR组：患者俯卧位，穿刺点局麻后在CT引导下将3根射频套针穿刺至目标(C5-7、C6-8或C7-T1，根据皮损区域决定)椎间孔的上1/3处，测试针尖周围电阻抗～Ω时进行感觉-运动电刺激。感觉电刺激采用高频电流(Hz、μs、0.5mA)能诱发出原疼痛区域酸胀麻木甚至触电样感觉；运动电刺激采用低频电流(5Hz、0μs、0.5mA)可诱发相应肌肉抽动。确认无误后行脉冲射频，设定温度42℃，持续s。TSNM＋PR组脉冲射频术治疗的同时行患侧T4化学性胸交感神经调制术：CT定位T3，4椎间隙位置，拟定最佳穿刺路线，穿刺针到达患侧T4肋骨小头上缘，CT引导下穿刺至目标位置，回抽无血、液、气，注入1%利多卡因2ml(含30%碘海醇注射液0.2ml)，CT平扫观察药液覆盖T3椎体前外缘及第4肋骨头外上方胸膜外间隙。观察20min后注入无水酒精2ml(每1ml含无水酒精0.9ml、30%碘海醇注射液0.1ml)。所有手术操作均由同一位医师完成。
记录穿刺点感染、气胸、误伤血管、休克、运动障碍、心脑血管意外等不良反应发生情况。于术前及术后1d、1和3个月时记录NRS评分，进行疗效分级：优：术后NRS评分下降3分；良：术后NRS评分下降1～3分；差：为术后NRS评分无下降或升高。记录术后3个月的治疗有效(定义为疗效优＋良)和疼痛复发(治疗后NRS评分再次大于等于术前水平)情况。于术前及术后1d、1个月、3个月时进行感觉神经定量测试，记录电流感觉阈值(CPT)[6]。
采用SPSS19.0软件进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用成组t检验，组内比较采用配对t检验或重复测量设计的方差分析，计数资料比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验，P0.05为差异有统计学意义。
结果
2组患者年龄、性别比例、病程比较差异无统计学意义(P0.05)，见表1。
与PR组比较，TSNM＋PR组术后1和3个月NRS评分降低(P0.05)。与术前比较，PR组和TSNM＋PR组术后各时点NRS评分降低(P0.05)。见表2。
与PR组比较，TSNM＋PR组术后3个月时疗效增强，治疗有效率升高，疼痛复发率降低(P0.05)，见表3，表4。
与健侧比较，2组术前患侧和5Hz下CPT降低(P0.05)，术后患侧和5Hz下CPT差异无统计学意义(P0.05)。与术前比较，TSNM＋PR组患侧术后各时点、PR组术后1d时和5Hz下CPT升高(P0.05)。与PR组比较，TSNM＋PR组患侧术后1和3个月时和5Hz下CPT升高(P0.05)。见表5。
2组均未见穿刺点感染、气胸、误伤血管、休克、运动障碍、心脑血管意外等不良反应发生。
讨论
化学性胸交感神经调制术是通过无水酒精阻断T4胸交感神经干，减弱支配上肢的交感张力，使上肢血管扩张，局部微循环血流增加，营养相关支配区域病变神经。CT引导下化学性胸交感神经调制技术是在传统ETS胸腔镜下胸交感神经链电灼术的进一步发展，比原有技术更微创，更安全，更节省医疗资源。本技术主要依靠术前和术中精准的CT引导定位，设计出合理的穿刺路径及穿刺点，保证了该技术的安全性和有效性。
本研究研究表明，PR组和TSNM＋PR组术后NRS评分均有不同程度的下降，但与PR组相比，TSNM＋PR组术后各时点NRS评分降低，治疗有效率升高，提示化学性胸交感神经调制术联合脉冲射频术对上肢PHN的疗效确切，优于单纯脉冲射频治疗，且未见穿刺点感染、气胸、误伤血管、运动障碍等不良反应发生，安全性较高。2组均有疼痛复发的情况，说明交感神经病变并不是PHN主要的机制，且交感神经系统的作用目前仍不确定，其作用的确切机制及长期的疗效仍有待进一步深入研究。
感觉神经定量测试是评价神经病变情况的一种新方法。Hz时CPT反映粗的有髓鞘感觉神经纤维Αβ传导功能，主要负责传导感觉和运动信息；Hz时CPT反映细的有髓鞘感觉神经纤维Αδ传导功能，主要负责传导快痛；5Hz时反映细的无髓鞘感觉神经纤维C类传导功能，主要负责传导慢痛。以往传统观念认为病程超过3个月的PHN神经可塑性差，几乎无法修复[7,8]。本研究测试结果显示TSNM＋PR组术后1和3个月时Αδ纤维与C纤维从病变时的超敏状态恢复至接近正常状态，其可能机制是交感神经节后纤维偶联形成，带状疱疹引起的神经损伤在初级传入神经元之间芽生出去甲肾上腺素能受体，并在背根神经节神经元形成异常轴突。周围感觉神经元轴突形成的芽使交感神经反复激活，在背根神经节神经元和新生成的异常神经纤维之间形成交感出芽轴突。免疫组织化学实验证明，部分交感神经损伤后交感神经可降低神经末梢的神经肽[9]；体外实验结果表明，交感神经损伤后酪氨酸蛋白合成率下降，提示交感神经损伤在交感神经末梢的变化不仅影响外周血管阻力，也将影响化学递质，最终影响伤害性刺激的传导[10]。化学性交感神经调制术可破坏交感神经节后纤维与初级传入神经元之间的化学偶联，恢复正常的传导功能达到缓解疼痛的目的。与PR组相比，TSNM组术后1和3个月时和5Hz下CPT升高，说明神经传导功能逐渐恢复，这一改变也证明了单纯脉冲射频术并不能恢复受损神经传导功能。
综上所述，化学性胸交感神经调制术联合脉冲射频术对上肢PHN疗效确切，且安全性较高。
参 考 文 献
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