脑干手术被认为是神经外科难度最高的手术。主要是因为脑干内外均包含了众多神经核团、传导纤维，因此，在处处都是功能区的脑干进行手术，很容易导致重要结构受到损伤，造成严重神经功能障碍，甚至死亡。因而，如何安全的进行脑干手术一直是神经外科研究的重点。
本文通过一个中脑-桥脑胶质瘤的手术病例，分析相关手术入路及术中操作。
术者（三博脑科）：
杨庆哲主任，胡业帅博士
病例介绍
患儿女性，5岁7个月，左侧肢体无力伴走路不稳1个月，无其他不适。
查体：生命体征平稳，神清语利，双侧瞳孔等大等圆，直径3.5mm，光反灵敏，眼动充分，面部感觉正常，无面瘫，左侧肢体肌力IV级，右侧肢体肌力V级，深浅感觉无异常，左侧指鼻试验、轮替试验欠稳准，病理征未引出。
讨论
1、肿瘤性质、分型及治疗分析
根据影像学表现，可确定该肿瘤是脑内病变，部分有边界，部分边界不清，增强时强化不明显，可基本确定该脑干胶质瘤（BSG）是低级别胶质瘤。
（1）根据MRI表现，脑干胶质瘤可分为3型
Ⅰ型：外生型，肿瘤向外生长，主体位于脑干外部。
Ⅱ型：内生型，可分为Ⅱa型即局灶内生型和Ⅱb型即弥散内生型。
Ⅲ型：为一特殊类型，Ⅲa型为顶盖胶质瘤；Ⅲb型为导水管胶质瘤，Ⅲc型为NF1相关的BSG，可分布在脑干内任何部位，可表现出各种生长方式和影像学特点。
本例患者考虑为：Ⅱa型（局灶内生型）
（2）根据DTI成像中皮质脊髓束和肿瘤的位置关系，可分为3型
A型：推挤型，CST受到肿瘤推挤发生移位，患者四肢肌力为Ⅳ～Ⅴ级。
B型：推挤+破坏型，CST同时受到肿瘤的推挤和破坏，患者受累肢体肌力为Ⅱ～Ⅲ级。
C型：穿过型，CST从肿瘤内部穿过，患者受累肢体肌力为Ⅲ～Ⅴ级。
本例患者未行DTI检查
2、（1）手术适应证：
①外生型BSG。
②局灶内生型BSG。
③伴有局灶性强化或11C-METPET-CT显示伴有局灶高代谢的弥散内生型BSG。
④不伴有局灶性强化或11C-METPET-CT成像显示不伴有局灶性高代谢的DIPGs可选择开放活检术或立体定向活检术。
⑤观察期间表现出恶变倾向的胶质瘤（体积变大、MRI增强扫描出现强化、侵及周围结构）。
（2）手术禁忌证：
①弥散型BSG累及整个脑干（中脑、脑桥、延髓）。
②伴有软脑膜播散或种植的BSG。
③Karnofsky功能状态评分（KPS）＜50分，脑干功能严重衰竭的患者。
④合并多脏器功能异常，无法耐受手术者。
3、脑干不同位置的病变所适用的手术入路
本例患者病变位于中脑、桥脑。中脑部位肿瘤涉及前部、中部、后部及外侧，尤其是外侧及后部凸出明显，且向对侧推挤。桥脑部位肿瘤涉及后部、外侧，尤其向外侧凸出明显，且向对侧推挤，而桥脑肿瘤前方尚有部分正常脑组织。另外，根据T2像，该肿瘤尽管低至桥脑中下1/3，但质地软，可向上牵拉切除。
故，综合考虑后，本例患者应着重从外侧进行手术入路设计，考虑采用颞下入路。因考虑到桥脑部位的病变，颞下经小脑幕入路为首选。
4、不同手术入路所能显露的安全区
本例患者选用颞下经小脑幕入路，根据文献，其所涉及的脑干安全区为中脑前区（AMZ）、三叉神经上区（STZ）。
但根据脑干解剖，也可能涉及到中脑外侧沟（LMS），三叉神经旁区（PTZ），但因为有STZ的存在，故PTZ显得并非必要。
5、几个中脑、桥脑手术入路的安全区范围
（1）中脑前区（AMZ）
AMZ的内侧界为动眼神经，外侧界为皮质脊髓束，上界为大脑后动脉，下界为小脑上动脉
（2）中脑外侧沟（LMS）
LMS隐藏在中脑外侧静脉深面，自内侧膝状体下行至桥脑中脑沟。LMS前外侧界为黑质、后界为内侧丘系，动眼神经纤维由红核向黑质穿行的部分为前内侧界。LMS的平均长度为9.6mm，平均可操作长度为8.0mm。
（3）三叉神经上区（STZ）
STZ位于三叉神经进入脑干部位的上方、小脑中脚处，考虑到小脑中脚位于脑桥的后外侧，可以向内侧或前内侧分离桥脑臂纤维，在皮质脊髓束后方进入。
（4）三叉神经旁区（PTZ）
PTZ位于三叉神经进入脑干部位的前方、皮质脊髓束外侧、三叉神经神经运动、感觉核团腹侧。轴位上，三叉神经和皮质脊髓束的平均距离为4.64mm，向深部到达三叉神经核的平均距离为11.2mm。
上图示：AMZ、LMS安全区
A.轴位切面B.前面观C.右后方观
上图示：STZ、PTZ安全区
A.轴位切面C.侧面观
6、颞下经小脑幕入路相关解剖（左侧）
上图：颞下入路、颞下经小脑幕入路以及磨除岩尖后的脑干显露范围比较
7、手术过程解说
术中剪开硬膜后，颞底可见一条引流静脉，较粗大，与硬膜粘连紧密。切不可盲目断掉，需进行显微分离，否则无法抬起颞叶
经过显微分离后，可见引流静脉完全与硬膜游离
缓慢释放脑脊液，抬起颞叶后，可见到小脑幕
烧灼小脑幕后，尖刀切开，切开前，需探查CNIV进入小脑幕的位置，予以保护
剪开小脑幕后，可见膨隆的桥脑，肿瘤即位于其深面
本例患者由STZ安全区切开进入脑干内部，用双极沿脑干长轴电灼侧方表面脑组织，实际手术中，肿瘤过大时，严格意义上的正常解剖部位已经无法确定。但正由于肿瘤过大，此处的脑组织也是膨隆最明显的部位，而该处往往也是肿瘤距脑干表面最薄处。经最薄处切开，已是金标准
沿脑干纵轴且膨隆最明显处纵向剪开（尽量靠近脑干背侧），即可见到肿瘤
肿瘤灰白，软韧，血供一般。尽管是胶质瘤，但低级别肿瘤往往能看到与正常脑组织的模糊界限，因此，对此类肿瘤，力图全切是目标
瘤内减压分块切除是每个神经外科医生都需要掌握的，并非只有完整切除才是高大上。尽可能使手术简化、容易、并发症少才是标准，盲目追求完整切除的方法不应提倡。
本例患者肿瘤质地、颜色均与正常脑干不同，边界隐约可见，最终镜下全切肿瘤。
8、术后情况
生命体征平稳，神清语利，双侧瞳孔等大等圆，直径3.5mm，光反灵敏，眼动充分，面部感觉正常，无面瘫，左侧肢体肌力IV+级（较术前稍有改善），右侧肢体肌力V级，深浅感觉无异常，左侧指鼻试验、轮替试验欠稳准，病理征未引出。
参考文献：
1、CavalcantiDD,PreulMC,KalaniMYS,SpetzlerRF.Microsurgicalanatomyofsafeentryzonestothebrainstem.JournalofNeurosurgery.October:1-18.doi:10./.4.JNS.
2、中华医学会神经外科学分会,脑干胶质瘤综合诊疗中国专家共识.中华医学杂志,,97(13):-.往期链接：
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胡业帅博士介绍
毕业于首都医科大学神经外科学院
创办并运营“Neurosurgery”