李小维
广州医院
病例介绍患者女性,66岁,因“血糖升高15年,肢体麻木3年,加重6月”于年9月3日入院。患者15年前诊断为“2型糖尿病”,一直使用口服降糖药治疗。3年前出现右上肢麻木疼痛,肌电图示右侧上、下肢多发周围神经损害,运动、感觉均累及,感觉受累明显,诊断为“糖尿病周围神经病变”,加用甲钴胺、依帕司他治疗,患者自觉症状改善不明显。6月前出现四肢麻木,伴针刺样疼痛,间歇性跛行,双眼视物模糊。近6月降糖方案为“二甲双胍0.5gtid,格列齐特缓释片60mgbid”。1天前自测晚餐后血糖17.3mmol/L,为控制血糖,改善肢体麻木,遂入院治疗。
既往史:有高血压病史5年,服用“缬沙坦氨氯地平(80mg/5mg)1片qd、富马酸比索洛尔片5mgqd”,血压维持在~/70~80mmHg。
个人史:否认酗酒史、吸烟史。
家族史:否认类似疾病及其他家族遗传性疾病病史。
体格检查T36.0℃,P68次/分,R20次/分,BP/72mmHg,身高cm,体重60kg,BMI24kg/m2。神志清楚,心肺腹无异常,双下肢无水肿,双足背动脉搏动弱。
辅助检查血常规:正常。
尿常规:蛋白阴性。
HbA1c:9.7%。
C肽:空腹1.11ng/ml,餐后2h3.26ng/ml。
血脂:总胆固醇3.40mmol/L,甘油三酯0.85mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇1.00mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇1.99mmol/L。
肝功能:正常。
eGFR:.9ml/min。
尿白蛋白排泄率:5.91mg/24h。
其他:谷氨酸脱羧酶抗体阴性,蛋白酪氨酸磷酸酶抗体阴性,胰岛素抗体阴性,胰岛细胞抗体阴性。
心电图:正常。
心脏彩超:EF(心室射血分数)65%,主动脉硬化,主动脉瓣退行性变,舒张功能下降。
胸片:未见异常。
腹部B超:肝、胆、胰、脾、双肾未见异常。
大动脉超声:双侧颈动脉硬化并右颈动脉粥样斑形成,双侧下肢动脉硬化及钙化斑形成。
肌电图:右侧正中神经、胫神经、腓总神经远端周围神经受累,以感觉神经受累为明显。
眼科会诊:双眼老年性白内障。
诊断2型糖尿病,糖尿病周围神经病变
高血压病
周围动脉粥样硬化性疾病
老年性白内障。
治疗患者住院期间血糖控制目标:空腹血糖6.1mmol/L;餐后2h血糖10.0mmol/L。入院第一天暂未调整治疗方案,入院第二日开始采用基础-餐时胰岛素强化降糖方案。胰岛素起始总日剂量为24U,其中基础胰岛素(甘精胰岛素)为12U,餐时胰岛素(门冬胰岛素)为每餐前4U,优先调整甘精胰岛素剂量。应用瞬感动态血糖监测系统(flashcontinousglucosemonitorsystem,FCGMS)监测血糖,记录8点(三餐前、三餐后2h、睡前、凌晨3:00)血糖值。住院期间血糖谱及降糖方案见图1。
图1.住院期间的血糖谱和胰岛素强化方案
强化治疗期间,随着胰岛素剂量调整,患者整体血糖控制逐渐改善,每日血糖处于目标范围内的时间不断增加,高血糖时段明显减少,治疗过程中仅发生极少的夜间低血糖事件(图1)。治疗1周后患者血糖达标(FPG4.5mmol/L,PPG7.7mmol/L),于9月12日出院。出院前1天胰岛素剂量为甘精胰岛素22U,门冬胰岛素(早-午-晚)8U-10U-10U。
出院后转换为基础胰岛素联合口服降糖药治疗方案:甘精胰岛素22U睡前皮下注射;二甲双胍0.5gtid,伏格列波糖0.1mgtid,同时予以生活方式干预,采用FCGMS监测血糖。患者血糖持续改善,血糖水平逐渐趋于平稳(图2)。9月17日随访,空腹血糖3.8mmol/L,餐后2h血糖6.8mmol/L。空腹血糖3.8mmol/L时患者无不适,考虑患者可能因为FCGMS探头临近使用寿命终点,所测血糖值与实际血糖可能有误差。考虑患者血糖已达标,为避免血糖进一步下降导致低血糖,因此将甘精胰岛素剂量下调至18U。
图2.出院后的血糖谱
讨论2型糖尿病患者应用2~3种口服降糖药血糖控制不佳时可采用短期胰岛素强化治疗方案[1]。研究提示,胰岛素强化治疗可解除T2DM患者的高糖*性对胰岛细胞的损伤,修复β细胞功能,维持血糖长期达标,减少各种远期并发症的发生[2]。当前临床中常见的短期胰岛素强化治疗包括基础-餐时胰岛素方案和每日3次预混胰岛素方案,前者能更好地模拟生理胰岛素分泌模式,可针对患者的空腹和三餐后血糖值方便灵活地调整基础和餐时胰岛素剂量[3]。
此例患者入院前应用2种口服降糖药血糖控制不佳,入院后采取基础-餐时胰岛素强化方案,起始剂量按照基础和餐时胰岛素1:1起始,通过FCGMS实时监测血糖,优化剂量,切身体验到优先控制空腹血糖对实现整体血糖正常化的作用,达到“水落船低”的效果。强化降糖治疗后患者出院,采用基础胰岛素联合口服降糖药方案,强效降糖的同时使用更为方便,从而提高依从性。
参考文献
1.WengJ,etal.Effectofintensiveinsulintherapyonbeta-cellfunctionandglycaemiccontrolinpatientswithnewlydiagnosedtype2diabetes:amulticentrerandomisedparallel-grouptrial.Lancet.;:–.
2.李延兵等,早期强化治疗对不同血糖水平新诊断2型糖尿病患者胰岛β细胞功能和预后的影响。中华内科杂志,,49(1):9-13
3.JiaW,etal.Comparisonofthrice-dailypremixedinsulin(insulinlispropremix)withbasal-bolus(insulinglargineonce-dailyplusthrice-dailyprandialinsulinlispro)therapyineastAsianpatientswithtype2diabetesinsufficientlycontrolledwithtwice-dailypremixedinsulin:anopen-label,randomised,controlledtrial.LancetDiabetesEndocrinol.,3(4):-
●聚焦临床丨应用动态血糖监测系统进行短期胰岛素强化治疗病例分享
(来源:《国际糖尿病》编辑部)版
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