神外资讯专栏，每周二发布一篇精选文章，今天刊登的是，由医院神经外科车晓明教授在《中华神经外科杂志》年第十二期“专家论坛”上发表的《腰椎退变性椎管狭窄症的手术治疗》，欢迎阅读。
腰椎退变性椎管狭窄症的手术治疗
腰椎退变性椎管狭窄是指退变性原因导致的腰椎管、神经根管以及椎间孔的狭窄。本病常伴有腰椎间盘突出、椎体增生和后纵韧带、*韧带增生肥厚、钙化或骨化以及小关节滑膜囊肥厚、椎体滑脱等病理性改变。椎管狭窄可能对脊髓及神经、血管卡压和刺激，从而引起相应的临床症状，如腰腿痛，严重时可出现两下肢无力、括约肌松弛、大小便障碍等，谓之腰椎管狭窄症。腰椎管狭窄按解剖部位分为中央型狭窄、侧隐窝狭窄、神经根孔狭窄。
腰椎管狭窄症的传统手术治疗方法为椎板切除+关节突关节（内侧）部分切除术，以达到椎管充分减压。此方法至今仍作为标准方法用于住院医生培养[1]。通过此方法可以实现椎管、神经根管的减压，解除脊髓、神经根的压迫，从而缓解或消除症状。
一、内固定融合在腰椎管退变性狭窄治疗中的作用
目前，在腰椎管退变性狭窄减压的同时是否进行融合手术仍存争议。有学者认为，只有动力位X线存在脊柱失稳证据时方可实施；而另有学者则认为，减压的结果（潜在）造成脊柱稳定性的破坏，需要在减压的同时行固定融合手术。目前后一种观点在临床似乎更加流行，甚至有些医疗机构作为常规的手术方法。其原因是多方面的，除去减压手术有破坏脊柱稳定性之虞，内固定融合术还可消除退变腰椎运动节段间的动力性异常，如椎间松动、运动幅度增加等，进而使疼痛症状消失，改善临床症状。但需要说明的是，目前尚没有确切的循证医学依据说明单纯短节段椎板减压必然产生脊柱失稳和畸形。单纯椎管减压术对以下肢症状为主、无脊柱失稳的患者比较适合，而腰痛症状明显合并脊柱失稳的患者则更适合行椎管减压+融合术。
目前，腰椎融合术有4类：
（1）后方植骨融合术；
（2）后外侧植骨融合术(posterolateralfusion，PLF)；
（3）椎间植骨融合术，又包括：前方腰椎间融合术(anteriorlumbarinterbodyfusion,ALIF)、斜外侧腰椎间融合术(obliquelateralinterboyfusion,OLIF)、极外侧椎间融合术(extremelateralinterbodyfusion,XLIF)、后路椎间融合术(posteriorlumbarinterbodyfusion,PLIF)、经椎间孔椎间融合术(transforaminallumbarinterbodyfusion,TLIF)；
（4）°腰椎融合术（ALIF+PLF/PLIF+PLF/TLIF+PLF／OLIF+PLF）。前两种融合方式主要用于稳定；椎间植骨融合术除了能提高融合率外，同时可以增加椎间隙和椎间孔的高度。
XLIF与OLIF是近年来新兴的两项技术，通过较小的皮肤通道，分别在腹膜后经腰大肌和经腰大肌与腹主动脉之间的间隙到达椎间盘间隙和椎体。通过切除椎间盘组织，植入较大尺寸的椎间融合器（Cage），实现椎间融合，恢复椎间盘和椎间孔的高度，从而间接减压。近年来也被用于椎管狭窄，特别是神经根管狭窄的治疗，较其他椎间手术切口小、术后疼痛轻微、出血少、手术时间和住院时间短且融合率高。对于糖尿病和长期吸烟以及既往有后路脊柱手术史的患者也有诸多益处[2-3]。但这两种手术也存在一定的并发症，如XLIF通过腰大肌可能损伤股神经、生殖股神经和髂腹下、腹股沟神经等。已有报道，XLIF术后有30%的患者出现腿部感觉异常，27%出现大腿疼痛。甚至在肌电图实时监测的情况下，仍有62.7%的患者出现一过性大腿前部的症状。XLIF手术损伤生殖股神经后，可出现逆行射精。OLIF则有潜在损伤髂血管、输尿管和自主神经系统的风险。另外，此类手术植入Cage时，需要高度注意避免对侧硬膜囊和走行神经的压迫。在适用范围内，OLIF可用于L2~5节段，最多可做3个节段。可以选择性用于L1/2和L5/S1节段。XLIF大多用于单节段，且不能到达L5/S1椎间隙[4]。
二、动态固定装置及术式在退变性腰椎管狭窄治疗中的应用
虽然内固定融合术已得到临床广泛接受，但临床仍发现部分病例在放射学上取得了较好的融合，但临床症状却未随之改善。另有一种理念认为，有些腰痛可能是由于异常负荷而不是稳定性引起。此类患者以姿势或体位性疼痛为主要症状，在动力位X线上常无法发现异常的活动。另外，强直固定和脊柱融合常常继发和加速邻近节段的退变，导致新的不稳定和椎管狭窄。上述原因催生了腰椎非融合技术，即动态固定系统的开发和应用。动态固定系统的特点在于毋需进行脊柱融合操作，既限制运动到达某个疼痛位置或疼痛性运动范围,同时又保留了一定的运动范围，减少了对相邻节段负荷的影响，并希望籍此减少临近节段退变的发生。
目前，治疗腰椎疾病的动态稳定系统主要有3大类：
（1）棘突间固定系统：包括不可压缩的Wallis系统、X-STOP系统和可压缩的Coflex系统、DIAM系统；
（2）经椎弓根固定系统（transpediculardynamicstabilization）：包括Graf韧带、Dynesys动态中和固定系统、杠杆辅助的软固定系统（fulcrum-assistedsoftstabilizationsystem）、Twinflex动态固定系统；
（3）人工腰椎间盘/髓核置换（totaldiscornucleusreplacement）。
1.棘突间内固定系统：其作用在于减少腰椎间盘摘除术后关节突的负荷和活动度，从而减少关节突的退变和增生。棘突间内固定产生的撑开力可在手术节段产生相对的后凸，使内折的*韧带反向张开，以减少其对椎管的侵入；椎体间纵向撑开力还可增加椎间孔的大小，减少根管内神经的压迫。腰椎棘突间内固定术后的潜在并发症就是棘突骨折，特别是老龄骨质疏松患者；该方法还可造成手术节段相对后凸，此种后凸可能增加了邻近节段退变的风险。这与最初的设计初衷相悖，而且临床使用后仍有临近节段的退变，所以近年来临床较少使用。Coflex系统的临床应用与PLIF组比较，发现术后视觉模拟评分(visualanaloguescale，VAS)及术后Oswestry功能障碍指数（oswestrydisabilityindex,ODI）疗效相同；手术花费时间、手术失血量、术后住院天数Coflex组均优于PLIF组，并能保留手术节段的活动度，同时对上近节段的活动度影响较小，其疗效确切[5]。棘突间内固定系统的每个系统的设计原理相似，但各有特点，其最佳适应证也有所不同。
2.经椎弓根固定系统：Graf韧带由钛质椎弓根钉和环形的聚酯带构成，聚酯带加压连接在椎弓根钉钉尾之间，使关节突关节在完全伸直位上被锁定，防止关节间旋转，保证正常范围内的屈伸活动，减轻了椎间盘前方的压力，并重新分布椎间盘内的负荷，从而起到缓解疼痛的作用。缺点是：固定节段的显著前凸使侧隐窝变窄，可能造成神经根受压（尤其是小关节退变的患者）。Graf韧带加大了纤维环后部的载荷，而这正是引起退变性椎间盘疼痛的原因。Dynesys动态中和固定系统以聚乙烯材料为芯，连接椎弓根钉，本身产生一定的张力,其周围为聚氨酯制成的中空套杆，可对抗压缩力。杆和芯通过椎弓根钉连接产生的动态推拉关系提供固定节段的稳定性。因为属于弹性固定,所以允许固定节段的椎体间有一定的相对运动而不是无活动，可以控制屈伸双向运动。在屈曲位时，提供张力带作用；在过伸时，提供部分压缩并限制过伸。Dynesys固定后临床效果满意，但再手术率较高[6]。
动态固定的治疗机制是控制运动节段的异常活动，使运动节段的应力传导模式恢复至正常或接近正常。但合理的运动控制范围、固定器械合理分担固定节段的载荷、稳定运动节段的程度和大小、如何防止植入物失败等仍是亟待解决的问题。况且各种动态固定器械的原理与特点不尽相同，有关的生物力学、运动学研究尚不成熟，仍需进一步的随机对照、前瞻性临床研究对各自的治疗适应证及治疗效果提供科学的依据与结论。
3.腰椎人工椎间盘置换术的优点：是在去除腰痛致病原因的同时，恢复椎间高度和椎间活动度，理论上能够避免相邻节段退变的发生。已有报道表明，随访5～10年和10年以上患者的疼痛缓解率和ODI改善率分别为75.5%、81.8%和77.1%、86.1%。腰椎人工椎间盘置换术的中远期并发症包括假体疲劳、假体下陷、异位骨化和临近节段退变。值得一提的是，腰椎人工间盘置换并未能消除相邻节段的退变，这与最初的设想仍存在一定的差距[7]。
三、腰椎管退变性狭窄的微创手术治疗
微创技术是近年来脊柱外科的热点技术，脊柱微创技术的金标准依然是借助显微镜的显微外科手术技术。神经外科医生开展脊柱微创手术有着得天独厚的技术优势。通过微创技术采用较小的手术切口和较少的脊柱骨性结构切除，对腰椎管狭窄部位实施精准的减压手术，解除对脊髓或神经根的压迫，可较好的改善症状，减少腰椎手术失败综合征的发生。近年来，脊柱微创概念的内涵和外延均发生了很大变化，同时伴随着相应技术的发展和成熟，其中就包括通道技术和全脊柱内镜技术。
1.通道技术：主要借助特制的牵开器，经皮直达手术区，形成一个手术通道，在显微镜下完成切除或减压手术，或经通道植入内固定器材，实现内固定或矫形的目的。目前，借助通道技术几乎可达到所有腰椎管狭窄开放手术的目的，如椎板切除、（双）侧隐窝减压、退变性滑脱复位和椎间融合固定手术，同时还避免了软组织的广泛切开。相较开放手术，通道下手术视野较小、器械操作受限，有可能导致手术失败。因此，术者需要注意以下问题：
（1）术前仔细查体及阅读影像学资料，明确手术减压的部位、程度及范围，确保术中精准、充分地减压。安装可扩展通道后须再次确认是否为责任间隙，避免手术节段错误。术中减压范围必须达到术前计划的要求，充分解除导致神经受压的因素，如游离的椎间盘组织、增生肥厚的*韧带以及狭窄的侧隐窝、椎间孔等。
（2）在通道下解剖标志较少，而且欠清晰（为肌肉组织残留导致）。已有相关文献报道，通道下进行椎间盘摘除的患者2年后的满意度较传统开放手术满意度低（分别为71％、77％）、再手术率高（分别为15%、10%）、硬膜损伤率提高了2倍[8]。因而，熟悉通道下脊柱的解剖结构及相互关系是充分减压和减少神经及硬模损伤的关键。
2.全脊柱内镜技术：经皮直接置入内镜系统，借助椎体之间天然的孔道到达椎管的侧隐窝、椎间孔、椎间盘内、硬脊膜腹侧，可实现椎间盘突出切除以及双侧椎间孔、侧隐窝减压。已经证实脊柱内镜手术可以达到开放手术同样的手术效果[9-10]。脊柱内镜手术包括穿刺置管技术、镜下操作技术。只有精准地将工作通道置入到病变部位，才能完成脊柱内镜手术。对于穿刺技术而言，深刻领会Kambin三角、椎间孔周围的三维解剖结构以及与X线透视图像的对应关系，充分了解突出椎间盘的类型、关节突增生的情况以及与神经管的对应关系非常重要。内镜下操作需要掌握内镜器具的使用特点，同时将荧光屏上显示的平面图像转换成三维空间信息，才能减少和避免神经根、硬膜囊的损伤。因此，脊柱内镜手术学习曲线较长，应通过严格的学习和培训。
目前认为，脊柱全内镜手术主要适用于L1~S1节段，特别是L3/4、L4/5和L5/S1节段。在L5/S1节段，后方经椎板间入路常可代替经椎间孔入路；髂嵴上缘不能超过目标间盘上方椎弓根的中点，否则穿刺置管困难；游离髓核不能超过下位椎弓根的中点／上位椎弓根的下缘，否则切除困难；穿刺点越远离中线，越要警惕穿刺进入腹腔或损伤腹膜后血管，特别是L4~5节段以上[11]。
脊柱全内镜手术可能的并发症有神经根损伤（包括出口神经和过路神经）、硬膜撕裂、腹膜后损伤（血管、输尿管等）、马尾神经损伤、硬膜外血肿、梨状肌综合征等[12-13]。
相信随着内镜器械的开发，微创治疗的前景远大，但必须认识到微创治疗的局限性。每一种微创技术都有其适用范围和不足之处。脊柱全内镜手术大多对腰椎管内局灶性狭窄减压有益，而对存在稳定性问题、需要内固定的病例则无能为力。只有严格掌握和遵循适应证操作，才能取得满意的临床效果。盲目扩大适应证，只能适得其反，导致严重的并发症和手术失败。
四、合并退变滑脱的腰椎管狭窄的手术治疗
目前认为，症状性单节段、小于1°的退变性滑脱，不伴椎间孔、侧隐窝狭窄者，保留中线结构的单纯减压术可达到减压+融合相同的临床效果。对于症状性椎管狭窄伴退变腰椎滑脱的患者，减压+融合内固定术可以恢复椎间高度、腰椎曲度、间接椎间孔减压，以改善或减少局部退变的发生，防止滑脱加重，减少骨重新塑形，避免复发性椎管狭窄，更好地改善临床症状。目前，北美脊柱协会将此种手术方式列为B级推荐[14]。对于退变性滑脱是否一定需要复位，目前认为复位可以重建脊柱序列，减轻椎管狭窄；但复位有时可能造成神经根牵拉，不能明显提高症状的改善率。所以，针对此类情况的处理更强调充分地减压松解，无需刻意追求解剖学上的复位[15]。
参考文献
［1］GreenwayFE,PapadopoulosMC.Fusionsurgeryforlumbarspinalstenosis?［J］.JSpineSurg,,2(2):-.DOI:10./jss..06.08.
［2］PereiraEA,FarwanaM,LamKS.Extremelateralinterbodyfusionrelievessymptomsofspinalstenosisandlow-gradespondylolisthesisbyindirectde