病例提供：医院麻醉科杨莲*伟波病例整理：赵菲菲卜叶波病例资料患者女32岁，主因孕3产1，孕33+4周，先兆早产；糖尿病合并妊娠；妊娠合并子宫瘢痕；胎儿宫内窘迫于年9月24日入院。患者平素月经规律，末次月经年02月01日，预产期为年11月08日。孕4+月胎动活动异常至今，于外院建卡定期产检，建卡时测血糖11mmol/L，诊断糖尿病，建议到内分泌代谢科就诊，患者未遵医嘱。行唐氏综合征筛查提示21三体高危，在某妇幼保健院行产前诊断未见异常，地中海贫血基因诊断：检测到β基因台湾型缺失；其丈夫地中海贫血筛查阴性。8月10号因“糖尿病合并妊娠”医院住院治疗，予胰岛素皮下注射降糖治疗，早餐、午餐前皮下注射门冬胰岛素，用量为：早上20U，中午17U，晚餐用地特胰岛素20U。9月15号停药胰岛素，9月22日无明显诱因出现腹泻2次，呕吐1次，医院治疗，予静滴硫酸镁抑制宫缩保胎治疗，胎心监测异常，考虑胎儿宫内窘迫，建议到我院治疗。年9月24日，我院急诊拟“孕3产1，孕33+4周，先兆早产；糖尿病合并妊娠；妊娠合并子宫瘢痕；胎儿宫内窘迫”收入院。体格检查：身高cm，体重65kg。体温36.3℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压/74mmHg，神志清。产检：宫高35cm，腹围95cm，可扪及不规律宫缩，胎位LOA，胎心次/分，阴查：宫颈管未消失，宫口未开，胎膜未破，头先露。实验室检查：Glu12.21mmol/L。血气分析：CO2CP21mmHg，pH7.，乳酸浓度2.30mmol/L，阴离子间隙17.1mmol/L，实际剩余碱-15.6mmol/L。尿液检查：尿葡萄糖（4+），尿酮体（3+）。心电图:窦性心动过速，长QTc间期。血常规、肝功能、凝血五项血源性病原体检查、心脏彩超未见明显异常。入院后给予以硫酸镁抑制宫缩、地塞米松促胎肺成熟、营养能量胎儿等保胎治疗。给予门冬胰岛素15U，地特胰岛素15U皮下注射；因血糖控制欠佳，内分泌科会诊加用胰岛素6U静脉点滴，嘱患者注意控制饮食，饭后进行有氧运动。9月26日07:54，血气分析危急值回报PaCOmmHg，pH7.，立即补碱治疗，并请内分泌科会诊指导治疗。急诊B超：胎儿生理评分3分。内分泌会诊意见：患者诊断糖尿病性酮症酸中*明确，病情危重，可能危及患者和胎儿生命安全。产科医师与患者及其家属沟通，拟定行急诊剖宫产手术。麻醉过程产妇12:30入室，开放静脉通路，常规心电监护，BP/63mmHg，HR98次/分，呼吸31次/分，SpO%。患者呼吸急促，无烂苹果气味。给以面罩吸氧，抽取挠动脉血行血气分析：pH7.，PaCO.5mmHg，BEecf-21mmol/L，HCO3-6.2mmol/L，TCO27mmol/L，Glumg/dL（约等于10.02mmol/L），Na+mmol/L，K+3.9mmol/L，予以5%碳酸氢钠ml静脉滴注。产妇右侧卧位，常规消*铺巾，取L3-4间隙行腰硬联合阻滞麻醉，使用等比重0.5%罗哌卡因3ml行蛛网膜下腔阻滞，留置硬膜外导管，腰麻后5分钟测平面相当于T10水平，硬膜外追加一次2%利多卡因5ml，麻醉平面升高至T7水平，麻醉效果满意，顺利剖出一活男婴，体重2.7kg。1分钟Apgar评分5分米（呼吸、心率、肤色、反应、肌张力各扣1分）、5分钟和10分钟Apgar评分均为9分（肌张力扣1分）。手术历时90分钟，生命体征平稳，手术及麻醉过程顺利，术中出血约ml，尿量约ml，术中补液1ml。术毕接硬膜外止痛泵行术后镇痛。术毕血气分析：pH7.，PaCO.7mmol/L，BEecf-20mmol/L，HCO3-7.5mmol/L，TCO28mmol/L，Glumg/dL（约等于11.06mmol/L），Na+mmol/L，K+3.7mmol/L。将产妇送回病房。产妇术后第1天，血糖9.6～14.7mmol/L。复查血气：pH7.,PaCOmmHg。HCO3-9.2mmol/L，K+3.81mmolL，Ca2+1.87mmol/L。尿液检查：葡萄糖（+3）,酮体（+2）。产妇术后第6天，空腹血糖8.7～10.0mmol/L，餐后2小时血糖6.9～15.1mmol/L。K+3.07mmol/L。尿液检查：葡萄糖（+2），酮体（-）。产妇术后第7天要求出院。患儿经我院儿科医师会诊后以“1.早产儿；2.新生儿轻度室息；3.新生儿肺炎”收入院。治疗计划：①保暖、吸痰、吸氧、洗胃、心电监护,监测血糖；②抗感染；③化痰；④预防出血；母婴分离,母乳喂养,补液维持血糖平衡。讨论1.糖尿病酮症酸中*患者麻醉方案的选择？2.糖尿病酮症酸中*患者的麻醉处理原则有那些？3.产妇糖尿病酮症酸中*，对胎儿有哪些影响？专家解惑复医院：*绍强教授1、糖尿病酮症酸中*患者麻醉方案的选择？糖尿病酮症酸中*以高血糖、代谢性酸中*和酮体生成增加为特点，高血糖引起渗透性利尿、脱水、电解质紊乱；同样，酮症也可引起渗透性利尿和酸中*。尽管妊娠期酮症酸中*的发生率近年来明显降低，但酮症酸中*仍属于医疗急症，处理不及时可显著增加母、婴不良结局的风险。酮症酸中*的治疗包括补充血容量、积极应用胰岛素、纠正电解质紊乱和酸中*。在对母亲积极治疗的同时，应对疾病的诱发因素进行分析和处理，并进行持续的胎儿监测和全面的胎儿评估。其实不建议在母体处于酮症酸中*的情况下进行剖宫产，因为此时孕妇仍处于较高的风险中，而紧急剖宫产对胎儿的受益可能也有限。一旦母体代谢状况被纠正，胎儿的情况也会随之改善。确实需要实施急诊剖宫产手术时，应在术前进行充分评估，综合考虑糖尿病产妇的病情和术前准备情况来选择麻醉方式。对大多数产妇来说，椎管内麻醉仍然是首选的麻醉方式，因为无论从降低母亲并发症的角度还是减少胎儿药物暴露的角度，椎管内麻醉都优于全身麻醉。通过减少产妇循环中的儿茶酚胺分泌，椎管内麻醉可增加胎盘灌注并降低胎儿酸中*的风险。不过，与非糖尿病患者相比，糖尿病患者椎管内阻滞局麻药的起效时间可能延迟，阻滞平面可能较广，血压下降的程度也较大。2、糖尿病酮症酸中*患者的麻醉处理原则有那些？糖尿病酮症酸中*产妇在积极治疗的同时实施剖宫产手术，术中管理应侧重于控制患者血糖水平，积极纠正产妇的异常状态，尽可能维持最佳的胎儿环境。需要考虑的问题包括术中血糖监测和调节、低血压的防治以及纠正酸碱、电解质紊乱。血糖监测和调节：酮症酸中*尚未纠正的情况下应静脉输注胰岛素积极控制血糖，术中加强血糖监测，可用微量法测定毛细血管血糖或通过动脉血气分析获得血糖监测结果，根据血糖水平调节胰岛素剂量。低血压的防治：脊麻时产妇相对容易发生低血压，积极预防和治疗低血压，有利于改善胎儿的内环境。扩容本来也是酮症酸中*的治疗措施之一，扩容可增加组织灌注，纠正和防止组织缺氧，降低血糖和胰高血糖素水平。在此基础上，应用去氧肾上腺素积极防治低血压。3、产妇糖尿病酮症酸中*，对胎儿有哪些影响呢？妊娠合并糖尿病，如果孕妇血糖一直控制不佳，葡萄糖通过胎盘转运，可导致胎儿高血糖，孕早期高血糖，可能引起流产和胎儿先天性畸形。孕中期后，异常高血糖刺激下胎儿胰岛素水平升高，胰岛素作为一种强效的生长激素，可刺激胎儿组织过度生长导致巨大儿，增加阴道分娩时产伤的风险，也增加了剖宫产率。糖尿病产妇在合并血管疾病和子痫前期的情况下，也会因为胎盘功能异常导致胎儿生长受限，增加早产的风险。糖尿病酮症酸中*时，孕妇酸中*、高血糖、严重的体液丢失和电解质紊乱会明显增加胎儿流产风险。较高的血糖和酮体会减少子宫和胎盘的血流，增加新生儿低血糖、缺氧和出生时窒息的风险。知识小结（一）定义妊娠合并糖尿病包括孕前糖尿病（pregestationaldiabetesmellitus，PGDM）和妊娠期糖尿病(gestationaldiabetesmellitus，GDM)，是妊娠期发展的碳水化合物不耐受的状态。饮食能够控制的GDM为A1型；需要药物控制才能达到血糖正常的GDM则为A2型。PGDM是指在原有糖尿病的基础上合并妊娠。（二）流行病学流行病学调查6～9%孕妇合并糖尿病，其中GDM约占90%。GDM发生的高危因素与2型糖尿病类似，如肥胖、年龄等。（三）病理生理妊娠会引起母体新陈代谢的变化，以适应和培育胎儿从受孕到足月分娩的生长。即使母亲断断续续地吃东西，胎儿也持续不断地得到营养。这是通过胎儿-胎盘物质单元的复杂相互作用实现的，通过分泌激素和代谢介质来产生胰岛素抵抗，并改变母体碳水化合物、脂质和氨基酸的代谢，以确保向胎儿提供充足的营养。这些相互作用是为了在母亲的需要、胎儿的需要和母亲的供养能力之间建立一种和谐的平衡。这些需求。作为对胰岛素抵抗增加的反应，母体胰岛素分泌增加并维持正常血糖。这是以较高的母体胰岛素水平和低于正常非妊娠期空腹血糖水平为代价的。随着妊娠的进展，胰岛素抵抗继续增加，到第24周就已经确定了。只要母体胰腺继续增加胰岛素的产生和分泌，高血糖就可以预防。当这种能力被不断上升的胰岛素抵抗所压倒时，母亲就会出现高血糖症。因此，孕期母体胰岛素生产能力面临巨大压力。这就解释了为什么患有胰岛素抵抗（如超重、肥胖或怀孕期间体重增加过多、多囊卵巢综合征、糖耐量减低或代谢综合征）或胰岛素生成能力较低（如身材矮小、发育不良）的妇女更容易患GDM。（四）麻醉处理要点妊娠糖尿病的特殊病理生理及所伴的并发症对麻醉医师确保手术顺利、母婴安全提出挑战。由于妊娠糖尿病对母婴的危害，使得在麻醉处理上存在一些独特的问题。一．术前评估术前评估要充分，确定糖尿病的类型，围产期药物治疗情况，有无酮症酸中*，有无合并高血压和子痫前期，肾功能不全及病态肥胖，心功能是否受损等。1.气道评估：孕妇困难插管的发生率较一般人群高10倍。青少年型糖尿病孕妇，28％出现小关节、颈椎及寰椎关节活动受限，身材矮小，发育迟缓，病态肥胖等。如并存子痫前期者，全身水肿可累及气道及咽喉组织导致困难气管插管，严重的气道水肿可导致上呼吸道梗阻、缺氧、窒息。所以麻醉医师术前严格探视病人，制定必要的麻醉方案是非常重要的。2.自主神经及周围神经病变：妊娠糖尿病病人，多伴有自主神经功能不全的并发症。表现为循环不稳定、麻醉后严重低血压。术中预防性补液，及时应用血管活性药物使血压维持平稳。周围神经病变可表现为远端肢体感觉或运动缺失，而区域阻滞麻醉时也可出现此症状，因此对于此类病人应于术前详细记录感觉或运动缺失的程度和范围，提示硬膜外麻醉时应预防不良体位所导致的神经损伤，并加以鉴别。3.确保胎儿氧合良好：糖尿病母亲胎儿较大，胎盘亦较大且结构异常，绒毛间容量显著减少，使氧和二氧化碳交换受损。因此，胎儿的氧输送可以被母体糖基化血红蛋白（HbA1C）碎片干扰，造成胎儿氧合受损。因此，手术麻醉期间维持产妇血压于正常范围及保证母体氧供对胎儿至关重要。二．麻醉选择及术中处理1.硬膜外麻醉与腰硬联合麻醉。在血压平稳凝血功能正常，术前无穿刺点感染、全身感染性疾病等禁忌症时仍为首选。妊娠糖尿病的病人仍具备正常孕妇的生理改变，颈短，下颌短。除非有上述椎管内麻醉的禁忌症，全麻一般很少选用。但近期有报道，腰硬联合麻醉，可使孕妇血糖降至危险的低限，术中要重视血糖的监测。2.手术时机：择期剖宫产的病人，必须选择术晨第一台手术，便于围术期的血糖控制。血糖宜控制在4.0～7.0mmol/L为佳。3.维持血流动力学稳定：糖尿病孕妇的胎儿不能耐受母体低血压，术中维持血压稳定亦为重要。注意产妇体位，预防麻醉后仰卧综合症。硬膜外腔给药少量、分次、缓慢，避免交感神经快速阻滞导致母体低血压。三．妊娠合并酮症酸中*（Diabeticketoacidosis，DKA）的处理1.血糖过高者(＞16.6mmol/L)先给予胰岛素0.2～0.4U/kg一次性静脉注射。然后0.9％氧化钠注射液+胰岛素，胰岛素按0.1U/(kg?h)或4～6U/h的速度持续输入。2.监测血糖：从使用胰岛素开始每小时监测1次血糖，根据血糖下降情况进行调整，要求平均每小时血下降3.9～5.6mmol/L或超过静脉滴注前血糖水平的30％。达不到此标准者可能存在胰岛素抵抗，应将胰岛素用量加倍。当血糖降至13.9mmol/L，将0.9％氯化钠注射液改为5％葡萄糖液或葡萄糖盐水，每2～4克加入1U胰岛素，直至血糖降至11.1mmol/L以下、尿酮体阴性、并可平稳过渡到餐前皮下注射治疗时停止补液。3.注意事项:补液原则先快后慢、先盐后糖；注意出入量平衡。开始静脉胰岛素治疗且患者有尿后要及时补钾，避免出现严重低血钾。当pH＜7.1、二氧化碳结合力＜10mmol/L、HCO3—＜10mmol/L时可补碱，一般用5％NaHCOml+注射用水ml，以ml/h的速度静脉滴注，至pH＞7.2或二氧化碳结合力＞15mmol/L时停止补碱。4.治疗原则:给予胰岛素降低血糖、纠正代谢和电解质紊乱、改善循环、去除诱因。参考文献[1]中华医学会妇产科学分会,中华医学会妇产科学分会产科学组,等.妊娠合并糖尿病诊治指南.中华妇产科杂志,,49(8):-.[2]RudlandVL,PriceSAL,HughesR,etal.ADIPSguidelineforpre‐existingdiabetesandpregnancy.AustNZJObstetGynaecol.,60(6):E18-E52.[3]曲元,刘志强,刘野,等.中国产科麻醉专家共识.中国麻醉学指南与专家共识.[4]姚尚龙,武庆平.中国产科麻醉现状及挑战.临床麻醉学杂志,,32(8):-.[5]赵辉.麻醉方式不同对妊娠期糖尿病产妇围手术期血糖产生的影响.糖尿病新世界,(04):93.[6]*宇光，*文起，李刚，等.酒石酸布托啡诺镇痛专家共识.临床麻醉学杂志，（27）10:-.-END-
有奖原创病例征集
新青年麻醉论坛病例版有奖原创病例征集活动进行中，欢迎各位同仁参与并投稿。
精品病例讨论