类风湿
关节炎
-前言-
类风湿关节炎是一种慢性炎性关节疾病，主要累及手足小关节。主要的病理变化为关节滑膜的慢性炎症，血管翳形成，软骨和软骨下骨破坏，最终造成关节畸形和强直，功能丧失。据初步调查我国的患病率为0.34％。类风湿关节炎可见于任何年龄，以20～40岁居多。
病理变化
类风湿关节炎主要的病理变化是“滑膜炎”。正常情况下，关节腔内面有一层精致的滑膜，可分泌关节滑液，以润滑和滋养关节。右图是关节纵切面示意图，*线左侧是正常关节腔结构，右侧则是类风湿关节炎损害后的关节腔，可以看到；关节滑膜炎性增生（红色的部分），边缘不规则，并向关节腔内侵入，导致关节软骨降解，关节腔狭窄，骨质也受到了侵蚀。外观显示整个关节肿大。患者感疼痛，活动障碍。继续发展下去可能会导致关节腔消失，关节强直，功能丧失。
类风湿表现
什么是晨僵
类风湿关节炎病人早晨起床后，手发僵、握拳困难，活动后才好转，在医学上称这种现象为晨僵。这是由于在睡眠或运动减少时，淋巴液潴留在炎性组织，使关节周围组织肿胀所至。病人活动后，随着肌肉的收缩，淋巴液被淋巴管和小静脉吸收，晨僵也随之缓解。因此，只要受累关节活动减少或维持在同一位置较长时间，白天也可出现关节发僵。
晨僵持续时间是指从病人睡醒后开始活动到晨僵明显减轻时为止的一段时间。
晨僵持续时间和滑膜炎的严重程度成正比，随着类风湿关节炎病情的缓解，晨僵持续时间缩短，程度减轻，所以，晨僵是反映全身炎症严重程度的一个很好指标。
类风湿关节炎的临床表现
多数类风湿关节炎起病缓慢，一般历时数月。约5%-15%的类风湿关节炎为急性发病，在几天内出现关节肿痛，可有明确诱因。类风湿关节炎是一个全身性疾病，主要累及关节，也可累及关节外器官和组织。
一、关节表现
类风湿关节炎可累及全身多个关节，其中近端指间关节、掌指关节或腕关节是最早易受累的关节，同时也是最具特征性的受累关节。肘关节、颞颌关节及胸锁关节的受累也具有诊断参考价值。下图红色表示早期常受累的关节，*色表示晚期受影响的关节。关节疼痛及压痛往往是本病最早的表现，多数患者同时伴有关节肿胀，多呈持续性和对称性。晨僵也是类风湿关节炎的早期表现之一。晚期患者可出现关节破坏和畸形。
二、关节外受累的表现
关节病变虽然是类风湿关节炎的主要表现，仍有相当比例的患者出现关节外系统受累（见图），常见于ＲＦ阳性、HLA-DR4阳性的患者，男性多于女性。
关节炎症状表现类风湿结节见于5%-15%的患者，多发于尺骨鹰嘴下方，膝关节及跟腱附近等易受摩擦的骨突起部位。也可发生在胸膜、心包、心内膜、中枢神经系统、巩膜和肺组织等。一般为直径数毫米至数厘米的硬性结节，不易活动，无疼痛或触痛。
血管炎根据受累血管的不同临床表现迥异。如可出现指（趾）坏疽、梗塞、皮肤溃疡、紫癜、网状青斑、多发性单神经炎、巩膜炎、角膜炎、视网膜血管炎或肝脾肿大
淋巴结病
在病程中30%的RA患者可有淋巴结肿大，浅表及深部淋巴结均可受累。
胸膜和肺
10%-30%的RA患者可出现这些损害，常见的胸膜和肺损害包括胸膜炎、肺间质纤维化、肺类风湿结节、间质性肺炎、肺血管炎及肺动脉高压。
心脏
心脏损害可出现于病程的任何阶段，最常见的心脏受累为心包炎。本病还可发生非特异性心瓣膜炎，主动脉瓣受累常见，其次为二尖瓣。
血液系统
患者可出现贫血，多与病情活动程度有关。
肾脏损害
可出现膜性及系膜增生性肾小球肾炎、间质性肾炎、局灶性肾小球硬化及淀粉样变性。
神经系统损害
患者可伴发周围神经病变，出现感觉异常或同时伴有远端肌无力、肌萎缩等运动性神经损害表现。
其它关节外表现
患者可伴发因血管炎、淀粉样变而致的胃肠道、肝脏、脾及胰腺损害，也可出现巩膜炎、角膜炎。
如何诊断类风湿关节炎
类风湿关节炎的表现多种多样，各症状出现的时间和顺序也不相同，再加上没有一个检查指标对类风湿关节炎是特异的，因此类风湿关节炎诊断非常困难。有鉴于此，美国风湿病学院于一九八七年集合专家拟定一套诊断标准：
类风湿诊断标准
1)晨僵（存在六星期以上）；
2)至少3个以上关节部位的关节炎（存在六星期以上）；
3)手关节的关节炎（存在六星期以上）；
4)对称性关节炎（存在六星期以上）；
5)类风湿结节；
6)类风湿因子阳性；
7)放射学改变。
满足七项中四项者可诊为类风湿关节炎。该标准主要用于研究，在临床中用处不大。不适于早期类风湿关节炎的诊断。当满足该标准时，可能已错过了最佳治疗期。
如何对类风湿关节炎进行早期诊断
随着人们对类风湿关节炎认识的不断深入，新的检查手段的出现，有可能把类风湿关节炎的诊断向前进一步推移。
具体方法如下：
1)一般认为隐袭起病；累及近端指间关节、掌指关节、腕关节；关节受累呈对称性；病程大于6周；晨僵大于30分钟者演变成类风湿关节炎的可能很大。
2)近年来发现以抗环化瓜氨酸抗体为代表的自身抗体系统，包括AKA、APF、AFA、抗CCP抗体对早期RA诊断具有较好的特异性。抗CCP抗体对RA诊断的敏感性为47%，特异性为97%，国内外均报道抗CCP抗体在早期RA时即可出现，因而有利于类风湿关节炎的早期诊断。
3)影像学是评估类风湿关节炎关节破坏的重要方法，但普通X线检查难以发现早期病变。CT可以发现普通X线检查难以发现的病变，特别是高分辨CT可发现关节软骨细小的病变，对早期类风湿关节炎轻微骨质破坏诊断很有价值。
MRI对软组织层次的分辨力优于CT，由于滑膜炎的严重程度与骨侵蚀的发生密切相关，MRI可对RA滑膜炎症程度进行量化，故对早期RA滑膜炎有诊断价值。重视早期临床表现，适时地检测有关自身抗体，应用敏感的影像学检查手段，有可能使及早诊断类风湿关节炎，早期开始有效的治疗，改善预后。
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