痛性糖尿病周围神经病（painfuldiabeticperipheralneuropathy，pDPN或painfuldiabeticneuropathy，PDN）是以疼痛症状为主要特征的糖尿病周围神经病（diabeticperipheralneuropathy，DPN），是典型的外周神经病理性疼痛。
随着对糖尿病周围神经病和疼痛相关领域的探索，pDPN从基础研究到临床实践都逐渐被医学科学界所认识。-年，国际社会发表了一系列相关诊断及治疗指南和专家共识，在医生继续教育和患者管理领域对为这一疾病提供了临床处理规范。年中华医学会神经病学分会发表了《痛性周围神经病诊断和治疗共识》，以pDPN为典型痛性周围神经病病种，介绍了此类疾病的特点、诊断流程和治疗推荐。目前中国相关专科医生对pDPN疾病及诊疗认知情况的相关数据不明。我们总结近年欧美及亚洲其他国家专科医生及患者对疾病或诊疗认知情况的相关数据调查，以期引起大家对pDPN疾病的重视，进一步推进pDPN规范化诊疗。
一、pDPN基本概况（一）概念和流行病学
最早对pDPN进行描述的是PavyFW，他在年描述了和糖尿病并存的“刺样的疼痛”或“闪电样疼痛”、感觉过敏、深部疼痛，并在夜间加重，以及由“衣物接触皮肤”引发的触摸痛。
年Dyck等将DPN定义为“由于慢性高血糖造成的长度依赖性的对称性感觉运动周围神经病，伴有心血管病变和微血管病变”。国际疼痛研究协会将pDPN定义为“糖尿病患者躯体感觉神经系统异常直接引起的疼痛”，为神经病理性疼痛的范畴。通常患者的主诉为双足烧灼样疼痛、腿部闪电样刺痛、刀割样疼痛、不舒服的麻刺感、感觉异常和衣物碰触后的异常疼痛。最常见于双足和双腿，偶尔会蔓延至全腿甚至双手。
年全球预估有2.46亿糖尿病患者，其中近50％患者伴有糖尿病周围神经病，10％-15％甚至高达26％表现为pDPN。在长期血糖控制不佳或血糖波动的患者中更容易出现pDPN并影响疾病的严重程度。有专家认为年龄、肥胖、高三酰甘油、周围动脉病变和出现疼痛症状有关。
目前神经病学学科、内分泌学科及疼痛相关学科均陆续报道了相关pDPN的流行病学资料，显示pDPN占糖尿病患者的10％-20％，占DPN患者的20％-30％。自20世纪70年代就有相关的报道，欧美国家有不同的相关流行病学研究（表1）。
（二）pDPN给患者带来的长期生活影响
pDPN给患者带来长期生活负担，包括影响日常生活功能、社会功能，降低患者整体生活质量。超过50％的pDPN患者同时存在睡眠障碍，几乎所有患者伴有足部疼痛，其中1/3患者需要借助辅助工具行走。
年对韩国2型糖尿病（noninsulindependentdiabeticmeti，NIDDM）患者的调查中发现，pDPN组情绪，行走，日常工作，人际关系，睡眠和享受生活的各项评分均较非疼痛组（non-pDPN）明显恶化，各项目评分差异均有统计学意义（均P0.05）。
同年美国一项针对有任何DPN症状的l型糖尿病（IDDM）及2型糖尿病（NIDDM）的患者和医生的调研发现，pDPN患者6l％有睡眠障碍，57％有运动障碍，56％有行走障碍，49％工作受影响，46％日常生活受影响，33％无法驾驶，高达25％的患者在日常生活中大部分时间均受此6种功能障碍中的一种或多种困扰。在各项日常生活影响评分中，疼痛程度越重，任意一种功能障碍也越重。
年对东南亚5个地区的调查显示，39％-72％pDPN患者生活质量受到严重或非常严重的影响，44％-72％患者存在睡眠障碍，45％-62％有运动能力下降，28％-60％伴有焦虑，20％-53％伴有抑郁，22％-68％日常工作能力下降，20％-60％注意力难以集中，22％-42％性欲下降，13％-48％食欲减退。
（三）医护和患者对pDPN的知晓率调查
年美国的相关调查显示，83％的患者首次对医务人员提及pDPN症状时只有41％诊断为DPN；而医务人员的报告提示有DPN症状的糖尿病人中只有41％的疼痛主诉。而64％的医务人员（全科医生、专科医生、护师）从来没有对糖尿病人进行过DPN的筛查，反映了其对pDPN症状和DPN的忽视。
一项-年期间针对东南亚地区全科医生或内分泌科或糖尿病医生对pDPN的认识状况的调查发现，医生所预估的18-65岁的5年以上病史的糖尿病患者中，pDPN占DPN的12％-33％，而主诉糖尿病相关疼痛的患者只有5％-33％在第一次糖尿病专科门诊中进行了诊断筛查，由于77％-96％的医生认为pDPN需要一个正式的诊断流程，超过50％的患者需要在3个月后才能确诊，大约1/4患者需要等到6个月后才得以确诊。
以上多国资料显示，医生及患者本人对DPN及pDPN存在认知不足，DPN伴随疼痛的发生率可能被低估。中国在年报道了对12个城市的NIDDM并发DPN的发病率的预估，但尚缺乏pDPN的流行病学数据。
（四）pDPN对卫生经济的负担
pDPN对患者日常生活的影响随疼痛严重程度的加重，包括睡眠障碍、日常活动影响、情绪改变以及医疗卫生资源消耗。pDPN给患者带来长期生活质量影响的同时进一步增加社会整体资源消耗。研究分析提示大多数pDPN患者承受中至重度疼痛，同时给社会带来了巨大公共卫生资源消耗。
年美国医疗卫生数据库对超过30万的糖尿病患者的DPN、pDPN及重度pDPN患者的经济学分析显示，在诊断后12个月内，DPN、pDPN和重度pDPN患者的直接医疗卫生资源消耗均较普通糖尿病患者明显增高，DPN是非DPN糖尿病患者医疗支出的1.8倍，而pDPN达到4.2倍，重度pDPN则达到4.6倍。
年欧洲的pDPN的经济负担调查显示，疼痛患者比非疼痛的糖尿病患者医疗支出明显升高，从1.25倍到1.99倍，随着疼痛程度呈线性升高。疼痛患者由此带来的高达超过每人每年1万欧元的间接经济损失，并随着疼痛程度线性增长。
年日本对超过例pDPN患者的临床和卫生经济负担的调查显示，合并20个以上合并症的pDPN患者比例（48.7％）明显高于非pDPN的糖尿病患者比例（30.9％）（P0.），住院时间（37.1d）也明显长于其他类型的患者住院时间（29.8d）（P0.），每年医疗费用（日元）也高于非pDPN患者（日元）。
二、pDPN目前研究及治疗现状（一）基于临床研究证据pDPN的药物治疗推荐
年AAN指南指出：pDPN患者需要积极接受缓解疼痛治疗，以缓解疼痛、改善患者心理状态，提高患者生活质量为治疗目标。pDPN的治疗需要同时考虑病因治疗和缓解疼痛治疗。指南采用严格临床证据等级标准，基于研究质量评估，将临床研究推荐等级分为ClassI-IV（推荐等级由高至低），并根据临床证据等级对治疗药品或方法进行分级推荐。治疗pDPN药物包括：A级推荐为钙离子通道调节剂普瑞巴林；B级推荐中常用药物包括钙离子通道调节剂加巴喷丁，5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂度洛西汀和文拉法辛，三环类抗抑郁剂阿米替林和鸦片类镇静剂曲马多、羟考酮和吗啡。年《中国痛性周围神经病的诊断和治疗共识》中参考年欧洲神经病学会的推荐，对痛性糖尿病周围神经病一线治疗A级推荐为普瑞巴林，二线治疗A级推荐包括度洛西汀、加巴喷丁、三环类抗抑郁剂和丙戊酸钠；三线治疗为利多卡因贴剂。除药物治疗外，各指南均推荐可以应用非药物治疗包括物理治疗、经皮神经电刺激治疗、介入治疗、外科治疗、心理治疗等。
从“临床指南”到“患者”的理念：年一项系统性综述，通过分析-年间发表的5篇较为公认的pDPN国际指南依据的临床数据质量，希望探寻患者不同临床症状下的最适合治疗选择。研究通过分析指南依据的临床数据，针对不同pDPN患者群体特点，伴随出现的不同临床症状给出了一线治疗药物推荐[将各指南推荐的pDPN一线治疗药物分为4类：抗惊厥药物尤其是α2-δ配体调节剂、抗抑郁药物主要是三环类抗抑郁剂（TCAs）和肾上腺素5-羟色胺再摄取抑制剂（SNRIs）、阿片受体拈抗剂、局部贴剂]。笔者认为应该根据患者需要改善的临床问题如睡眠障碍、焦虑、抑郁等情感障碍，对4种药物采用不同程度的推荐策略，从患者的角度“解读”临床指南，提出思考，如何为pDPN患者提供个体化治疗方案。
（二）pDPN患者的治疗现状及问题
一项来自美国真实世界（real-world）的研究，通过对-年诊断pDPN并接受过药物治疗的患者（n=）初次诊断pDPN之后的1年内的处方用药种类、用药频率、用药“依从性”及更换药物治疗的情况，分析美国患者的服药情况。研究发现对于新诊断的pDPN患者，66.6％处方药品为“抗癫痫”类（加巴喷丁45.0％，普瑞巴林21.6％），5.2％为度洛西汀。患者普遍存在低于处方量使用药品而影响治疗效果的情况，所有患者均未达到维持用药的标准。常见处方3种药品：普瑞巴林、加巴喷丁、度洛西汀在治疗1年后的“依从性”比例（继续应用原药物剂量或加量使用的患者比例）分别为23.3％、28.3％、35.6％。有高达50％的患者在开始治疗后的3个月内就停用治疗，因此总体上糖尿病神经痛的治疗未达到满意的效果。
医生和患者之间的沟通不畅和理念不同也会导致患者的治疗效果下降。来自东南亚的报道显示，几乎所有医生都认为控制血糖，保护肾功能，控制血脂比缓解pDPN重要。医生及患者对缓解pDPN疼痛症状的治疗缺乏重视，在马来西亚、中国香港地区、中国台湾地区不到50％的医生在糖尿病患者治疗中具有pDPN管理意识。同时由患者主诉的疼痛引起睡眠及情感障碍、活动障碍、对日常工作的影响状况与医生描述不同，患者主诉症状相对医生描述更为严重。
来自美国的报道也显示，49％患者认为疼痛的主诉都是自己主动提及；而73％医疗人员则认为即使患者不主动提及疼痛，问诊中也会问及疼痛症状。而在治疗理念中，超过50％的患者和医疗人员都认为只要血糖控制满意就可以逆转DPN并可以减轻pDPN的症状。
三、总结全球糖尿病患者数目呈上升趋势，其中合并DPN、pDPN患者实际数目及治疗需求可能被低估。pDPN是糖尿病患者由于广泛外周神经损伤引起的慢性神经病理性疼痛疾病，患者整体生活质量随疼痛严重程度受到不同程度影响，在治疗原发病同时需要积极缓解疼痛症状来改善患者生活质量。来自国际的数据提示医生对于pDPN认知及治疗理念仍需要规范。目前中国缺乏针对pDPN全国范围多中心流行病学数据，未来仍需要进一步评价医生对pDPN疾病的认知，提高医生对pDPN疾病重视程度，配合适合的患者宣教工作，基于临床指南制定患者“个体化治疗”方案，建立pDPN患者规范管理理念，最终改善患者整体生活质量。
中华医学杂志年4月第98卷第13期
作者：管宇宙崔丽英（中国医医院神经内科）
dvdf
本文不代表我们的观点，仅供读者参考。文章版权归原作者所有，如有侵权，请联系我们进行删除。
ANDs