奇神经节射频毁损治疗会阴痛机制
在临床上我们会遇到一些患者出现阴蒂、阴道口、阴唇尿道口、肛门及其周围组织的剧痛，疼痛可为阵发性刀割样痛、放射性针刺样痛以及牵扯样烧灼样痛，同时可能伴有尿频、尿急、排尿困难，肛门坠胀、会阴部麻木肛门区感觉减退与反射消失等伴随症状，排除器质性并表之后，我们把这些疼痛统称为会阴痛。会阴痛患者不仅忍受着剧烈的疼痛，同时对于自医院医治或者经多次医治后疼痛症状仍未缓解，患者忍受着躯体与心理双重折磨。及时有效的解除这部分患者的疼痛，提高患者的生活质量，是每位疼痛科医生义不容辞的责任。奇神经节毁损术自从应用于会阴痛患者的治疗，经过国内外多名专家和医疗机构的验证，其有效率可达到80%以上，使患者生活质量大大提高。下面将详细谈谈有关奇神经节相关知识及最新进展。
会阴痛的机制、奇神经节阻滞或射频毁损治疗会阴痛机制会阴痛是一种顽固的内脏神经痛。内脏痛通常经过交感链的传入神经传入神经而传递到中枢神经系统，当神经损伤或组织发生炎症时，交感神经与感觉神经之间可能发生化学的或解剖的偶联，这种偶联是交感神经元对初级感觉神经元敏感化和/或兴奋的原因。交感节后神经纤维支配对于神经损伤后的痛觉过敏、感觉异常及异位电位的形成具有启动和兴奋作用。交感神经切除或损毁（如奇神经节毁损）被认为是缓解神经痛有效方法。其机制是：通过交感神经的阻滞能在改善血液循环障碍、促进脏器功能恢复、充分发挥机体抵御疼痛的能力、提高维护自身内环境平衡能力能方面发挥积极作用。
一、什么是奇神经节？
奇神经节又称尾神经节、Impar神经节、Walther神经节，是腰交感神经链的终端结合点。
解剖位置大多位于骶尾椎联合部的前方，有时会在纵向稍有偏移，奇神经节接受腰骶部交感及副交感神经纤维并提供盆腔及生殖器官的交感神经，支配会阴部、直肠末端、肛门、阴囊、阴道尾侧1/3的痛觉。但是奇神经节的位置、形态、大小均存在变异，其中圆形占26%，不规则形状占20%，圆形奇神经节平均的长和宽分别为2.3mm和1.1mm，奇神经节位置形态大小之间存在的变异，也是经奇神经节治疗后效果不一致的一个重要原因。
二、奇神经节阻滞或毁损的适应证
药物治疗无效的会阴痛、肛门痛、创伤后及特发性尾骨痛，各种盆腔疼痛综合征、严重痛经、会阴部多汗症、骶尾部带状疱疹后遗神经痛。严重外阴前庭炎。奇神经节阻滞或毁损适用于保守治疗无效的会阴痛和交感神经系统介导的生殖器痛，对于定位不明确、弥散并伴有灼烧感的疼痛效果好，但是无法缓解躯体性疼痛。
三、会阴痛的机制、奇神经节阻滞或毁损治疗会阴痛机制
会阴痛是一种顽固的内脏神经痛。内脏痛通常经过交感链的传入神经传入神经而传递到中枢神经系统，当神经损伤或组织发生炎症时，交感神经与感觉神经之间可能发生化学的或解剖的偶联，这种偶联是交感神经元对初级感觉神经元敏感化和/或兴奋的原因。交感节后神经纤维支配对于神经损伤后的痛觉过敏、感觉异常及异位电位的形成具有启动和兴奋作用。
交感神经切除或化学损毁（如奇神经节毁损）被认为是缓解神经痛有效方法。其机制是：通过交感神经的阻滞能在改善血液循环障碍、促进脏器功能恢复、充分发挥机体抵御疼痛的能力、提高维护自身内环境平衡能力能方面发挥积极作用。
四、奇神经节阻滞或毁损的手术入路
奇神经节阻滞或毁损可在C型臂引导或在CT引导下进行穿刺，根据穿刺路径及直针或弯针的选择不同，又可以分为不同的方法。
1、自肛门尾骨韧带入路
此入路与年有Plancarte等首先报道，此技术的要点是患者取折刀位，将穿刺针弯曲30度，穿刺针自尾骨尖下皮肤进针，穿过肛门尾骨韧带，使针尖位于低估关节及骶骨尖前方。但是由于此法发生直肠穿孔的概率较大，对于术者技术要求高，目前已较少使用。
2、经骶骨联合部垂直穿刺入路
此入路于年由Wemm等首先报道。此技术的要点是在患者俯卧位时经骶骨联合部体表水平垂直进针，穿刺针穿过骶尾部关节的椎间盘到达其前方的奇神经节。但是患者骶尾联部已经骨化或奇神经节存在解剖变异并不存在于骶尾联合部的正前方，会导致手术失败。
3、经尾骨穿刺
HongJH等对于骶尾韧带钙化的直肠癌患者，使用2inch短针经第一尾骨关节穿刺对奇神经节进行阻滞，获得满意缓解。最新研究发现奇神经节通常位于尾骨第一关节水平。经骶尾联合部入路很可能造成药业流向头侧，进而远离奇神经节，效果欠佳。而且骶尾关节融合率为51%，而尾骨第一关节融合率仅为12%。亦可经尾骨第二关节进针，可获得相似疗效，但须加大注射药物剂量。
4、经旁正中入路
HuangJJ经旁正中穿刺，使用3.5inch弯针或弧形针抵达第一尾骨横突后改变进针方向，使针尖位于尾骨前方，继而向前上方进针直至针尖到达尾骨关节前方，该方法进针点与神经节之间距离较短，造成组织损伤较小，当骶尾韧带钙化或椎间盘融合时，不失为一种好的方法。
5、经侧路穿刺
Agarwal-KozlowskiK等，对于76名患者在CT引导下经侧路进行奇神经节神经阻滞，经CT定位测量后使用22G腰穿针向尾骨侧面进针，抵骨后沿尾骨侧面腹侧移动，确认针尖位于尾骨前方后注入10ml1.0%混有造影剂的罗哌卡因，以观察药物扩散情况。之后4个月对患者进行重复检测，如有随着阻滞作用的减弱，患者在相同位置出现相似的疼痛，则可进行神经毁损术。
6、冷冻技术的应用
Love对一名直肠癌术后肛门会阴痛患者行奇神经节冷疗。经实验性阻滞及神经刺激仪确认后，进行冷疗，患者即刻疼痛缓解达80%，且在随后12周保持满意疗效。
五、总结
奇神经节阻滞或毁损对顽固性会阴部疼痛是有效的。对于原发性或继发性会阴痛，经奇神经节阻滞或毁损后多数患者疼痛得到部分缓解甚至痊愈，因此对于临床上如果遇到顽固性会阴痛患者，在排除盆腔脏器性疼痛后，可以进行奇神经节阻滞或毁损进行诊断性治疗。但是正如之前所说，奇神经节大小各异，位置也存在变异，加之我们穿刺过程中可能存在的误差，进行奇神经节阻滞后有效率并不是%的，这一点也值得各位注意。最近对于奇神经节又有了一些新的报道。纪文新等报道了应用奇神经节射频热凝术治疗会阴痛，16例病人即刻优良率93.8%，治疗后18个月时优良率在85%以上，效果是确切的。姜源波等报道奇神经节阻滞配合加巴喷丁治疗会阴部带状疱疹后神经痛，患者耐受性好，会阴部疼痛明显缓解。吴大胜等报道阴部神经联合奇神经节脉冲射频治疗会阴部疼痛，11例患者整体治疗效果满意，无明显并发症。另外高海圣等也发现，应用直线偏振光近红外线照射奇神经节配合磁振热治疗勃起功能障碍，治疗ED效果好，持续时间长。医学是永无止境的，关于奇神经节和会阴痛的研究也在继续。
麻醉与疼痛科