TumorBoardCaseReviewⅧ
——生殖细胞瘤
HuashanGliomaCenterMulti-DisciplinaryTeam
往期回顾
华山脑胶质瘤MDTTumorBoardCaseReviewⅦ
华山脑胶质瘤MDTTumorBoardCaseReviewⅥ
华山脑胶质瘤MDTTumorBoardCaseReviewV
华山脑胶质瘤MDTTumorBoardCaseReviewⅣ
华山脑胶质瘤MDTTumorBoardCaseReviewⅢ
华山脑胶质瘤MDTTumorBoardCaseReviewⅡ
华山脑胶质瘤MDTTumorBoardCaseReviewⅠ
说明：本病案资料仅供医学教学用途，代表华山脑胶质瘤MDT团队观点，如有不尽完善之处，欢迎医学同道斧正。医生在黑暗中寻求光明，是刀尖上的舞者，希望能够得到社会的尊重、理解和信任。
病例介绍
患者男，23岁，“突发头晕伴恶心呕吐1次”入院。患者于年12月4日无明显诱因下出现头晕，伴恶心呕吐，无明显头痛，无四肢及言语障碍，急诊就诊查头CT示右侧基底节混杂密度占位，于月12月8日进一步查头MRI示右侧基底节占位，T1等低信号，T2高低混杂信号，强化不明显，回忆病程中患者否认明显头痛等不适，自诉无视力视野改变，无感觉异常，无言语及肢体活动障碍。患者就诊我院后完善相关检查，AFP在正常范围内，?-HCG升高（75.32ng/ml，参考值：0~2ng/ml）。入院体检未见明显异常。排除手术禁忌后于年12月16日行导航下穿刺活检术，术后病理回报：右基底节生殖细胞瘤。
讨论目的
1.该患者诊断与鉴别诊断。
2.下一步治疗方案。
诊治建议
经MDT讨论，建议患者行放射治疗。
治疗过程
患者术后患者无特殊不适，建议患者行放疗。放疗前复查?-HCG：84ng/ml，较手术前增高。放疗前行全脊髓MRI检查未发现明确播散病灶。患者于年1月5日起开始放疗，先予右侧基底节病灶局部野调强放疗，每次2Gy，照射12次，24Gy/12次。复查MRI显示肿瘤缩小；复查?-HCG：66ng/ml，随后补充全脑全脊髓放疗，每次1.8Gy，照射16次，28.8Gy/16次。右侧基底节肿瘤接受放射总剂量52.8Gy/28次，放疗结束时，肿瘤基本退缩，再次复查?-HCG：1.28ng/ml。患者放疗后未接受化疗。年7月，患者随访MRI显示病灶控制良好，?-HCG小于0.13ng/ml，年8月，复查?-HCG仍小于0.13ng/ml。
鉴别诊断
患者导航下穿刺术后病理回报生殖细胞瘤。
右侧基底节生殖细胞瘤主要与以下疾病相鉴别：
1.基底节胶质瘤
此部位胶质瘤多为星形细胞瘤，少数可为胶质母细胞瘤，系成人最常见的颅内恶性原发性肿瘤，肿瘤呈侵润破坏性生长，坏死及出血常见，CT通常表现为低密度占位，伴出血时表现为高密度或者混杂密度占位。在MRI上，高级别胶质瘤通常表现为T1等信号或者低信号，T2高信号，增强呈环形强化，部分病例可见明显的瘤周水肿带。MRS则表现为特征性的Cho/NAA比值升高，脂质峰较小或者缺如。
2.颅咽管瘤
多为囊性或囊实性肿块，钙化多见。纯实性者可呈稍高密度，并可强化，可侵犯丘脑，与生殖细胞瘤不易鉴别。
3.中枢神经系统淋巴瘤
约占颅内原发性肿瘤的4%，大约17%的淋巴瘤会累及基底节、丘脑区域。CT通常表现为稍高密度影，MRI上则表现为T1/T2等信号，T2加权图像上瘤体与水肿区界限明显，呈“牛眼征”，增强时则呈团块状或者结节状明显强化。MRS影像出现特征性的脂质峰（Lip峰）。
4.脑转移瘤
肿瘤生长迅速及周围脑水肿严重，颅内压增高症状出现较早而显著，发病部位以大脑中动脉供血区等血运较丰富区域为主，易发生在灰质和白质交界处，以额、颞、顶叶多见。CT扫描显示脑内单发或多发的异常密度影，边界多较清晰，大病灶者可有低密度坏死区或高密度出血灶，周围有较严重水肿。增强后实体部分明显强化。MRI在T1加权上多呈低信号，T2加权上多呈高信号。增强后的形态变化与CT增强所见大致相仿，往往可以找到原发病灶。
治疗原则与基于分子生物学标记物的个体化诊疗策略
生殖细胞瘤对放疗高度敏感，既往对于不伴有明确脊髓播散的生殖细胞肿瘤通常予30-36Gy的预防性全脑全脊髓放疗，之后针对原发病灶加量，总剂量50-54Gy左右。考虑到高剂量放疗可能带来较多的副作用，如内分泌紊乱、生长发育障碍和迟发性神经认知功能减退等，目前临床采用的放疗剂量有所降低，尤其是预防性全脑全脊髓的放疗剂量多控制在23-30Gy左右。生殖细胞瘤患者预后好，通过合理的单纯放疗，10年生存率可达90%以上。化疗对大多数生殖细胞瘤也有效，和放疗相比，单纯化疗病灶缓解时间较短，复发率较高。目前有一些小型研究表明新辅助化疗可以在不影响无进展生存期的情况下进一步减少放疗剂量甚至缩小放疗范围，其结果有待临床随机研究证实。同时，对于放疗后完全缓解的单纯生殖细胞瘤是否需要接受化疗，临床上还有争议。
结局和预后评估
年7月，患者随访MRI显示病灶控制良好，?-HCG小于0.13ng/ml，年8月，复查?-HCG仍小于0.13ng/ml。患者预后好。
专家点评
生殖细胞来源肿瘤是中枢神经系统较少见的一类肿瘤，大多数生殖细胞来源肿瘤起自于中线部位，最常见于松果体区（50%-65%），其次是鞍上区（25%-35%），基底节区（5%-10%）。生殖细胞瘤好发于青少年，男女比例约为3：1。
1.生殖细胞性瘤分类
依据组织病理，生殖细胞来源肿瘤可以分为两大类：
生殖细胞瘤（Germinomas）,约占颅内生殖细胞肿瘤的55~65%；
非生殖性的生殖细胞瘤（Nongerminomatousgermcelltumors,NGGCT），约占颅内生殖细胞肿瘤的35~45%，其进一步可以分为：
胚胎癌（Embryonalcarcinoma）；
卵*囊瘤（Yolksactumor）/内胚窦瘤（Endodermalsinustumor）
绒毛膜癌（Choriocarcinoma）；
畸胎瘤（Teratoma）；
混合型生殖细胞瘤（Mixedgermcelltumors）。
通常而言，单纯生殖细胞瘤患者血清及脑脊液AFP及?-HCG均阴性，然而一部分病理证实的生殖细胞瘤会有?-HCG水平升高，提示该部分肿瘤组织中存在合体滋养层细胞，伴有?-HCG升高的生殖细胞瘤预后相对较差。?-HCG的动态变化能帮助判断放化疗的疗效和预测肿瘤早期复发。各类肿瘤的肿瘤标记物如下表所示（表格来源：uptodate循证医学数据库）：
2.影像学表现
在CT影像中，生殖细胞瘤和正常脑皮质相比，通常表现为稍高密度影，存在囊变及坏死时则表现为低密度或混合密度占位。在MRI影像中，则表现T1等或稍低信号，T2等信号，囊变或坏死时则表现为混杂信号，注射造影剂后可呈现不均匀强化。基底节生殖细胞瘤发病率低，影像学上有时与胶质瘤和其它类型生殖细胞肿瘤等难以鉴别诊断，所以，手术活检明确病理性质是需要的。
3.生殖细胞瘤穿刺活检的意义
明确诊断：纯生殖细胞瘤因血液及脑脊液中缺乏相关的肿瘤标记物，因此需要进行活检，获得肿瘤组织来明确诊断；
指导治疗：相对于生殖细胞瘤而言，NGGCT恶性程度较高，需要进行更积极治疗（新辅助化疗联合全脑全脊髓放疗），因此即便患者肿瘤标记物水平正常而穿刺活检提示有NGGCT成分，即应担按照NGGCT治疗。
值得注意的是，因为穿刺获得的肿瘤组织有限，因此当穿刺结果提示为生殖细胞瘤而血液或脑脊液标记物升高（例如AFP升高）时，提示有更为恶性的NGGCT组织存在，即按照NGGCT进行治疗。
图片图注
图1.术前头颅CT提示：右侧基底节区混杂密度病灶。
图2.术前头颅MRI平扫加增强，右侧基底节区病灶，T1等低信号，T2高低混杂信号，伴T2极低信号，推测为出血，病灶分隔状，周边及分隔散在、轻度强化。
图3.放疗结束时，增强MRI显示强化灶和囊性区域明显缩小。
图4.放疗结束后4月，增强MRI显示囊性病灶进一步缩小。
图5.右侧基底节病灶局部野放疗计划示意图。
图6.全脑全脊髓放疗示意图。
参考文献
周良辅.《现代神经外科学》第二版［Ｍ］.上海:复旦大学出版社.
R.D.Kortmann,CurrentConceptsandFutureStrategiesintheManagementofIntracranialGerminoma,ExpertRevAnticancerTher,14(),-19.
N.E.Millard,andI.J.Dunkel,AdvancesintheManagementofCentralNervousSystemGermCellTumors,CurrOncolRep,16(),.
M.P.Reddy,A.F.Saad,K.E.Doughty,D.Armstrong,I.Melguizo-Gavilanes,B.S.Cheek,andM.J.Opatowsky,IntracranialGerminoma,Proc(BaylUnivMedCent),28(),43-5.
S.Takano,T.Yamamoto,E.Ishikawa,H.Akutsu,K.Nakai,M.Matsuda,A.Muroi,Y.Shibata,M.Mizumoto,K.Tsuboi,andA.Matsumura,ImprovementofLong-TermResultswithNeoadjuvantChemotherapyandRadiotherapyforCentralNervousSystemGerminoma,WorldNeurosurg()
J.M.Garcia-Santos,S.TorresdelRio,A.Sanchez,andJ.F.Martinez-Lage,BasalGangliaandThalamicTumours:AnImagingApproximation,ChildsNervSyst,18(),-25.
往期回顾
华山脑胶质瘤MDTTumorBoardCaseReviewⅦ
华山脑胶质瘤MDTTumorBoardCaseReviewⅥ
华山脑胶质瘤MDTTumorBoardCaseReviewV
华山脑胶质瘤MDTTumorBoardCaseReviewⅣ
华山脑胶质瘤MDTTumorBoardCaseReviewⅢ
华山脑胶质瘤MDTTumorBoardCaseReviewⅡ
华山脑胶质瘤MDTTumorBoardCaseReviewⅠ
医院脑胶质瘤MDT团队！
（医院米吉提编辑报道，医院放疗科主任盛晓芳教授审校）
《神外资讯》，未经许可不得转载，如希望转载，请联系“神外助手”。请各