临床资料：男性，74岁，发现右大腿肿物8个月，皮温正常，肿物椭圆形，位于右大腿外侧皮下筋膜外，10cm×8cm×6cm。
大体所见：灰白灰褐色组织，9cm×7cm×4cm，切面灰白灰褐色，质软，切面似有黏液。
镜下所见：
瘤组织无包膜，可见黏液样区域及大量地图样坏死区域。肿瘤主要有两种组织结构，一种由束状或弥漫排列梭形细胞构成，可见交替性分布的细胞丰富区及细胞稀疏区，形成大理石纹样；细胞丰富区域梭形细胞，核深染，核型不规则，核端呈圆形或锥形，逗点样或子弹头样，核分裂像易见。稀疏区内瘤细胞多呈细长波浪状。另一种多形性细胞区可见瘤细胞多边形，上皮样或横纹肌样，异型性明显，核分裂像多见。也可见多核瘤巨细胞。多边形瘤细胞围绕血管壁生长。瘤组织血管丰富，多为厚壁血管，可见肿瘤细胞浸润血管壁生长。
免疫组化：
第一轮免疫组化结果：Vim（+）、Desmin（+）、S-（-）、CK（-）、EMA（-）、SMA（-）、CD34（梭形细胞区+）、CD99（部分+）、CD68（-）、Ki67（梭形细胞区30%+，多形性细胞区+80%）。
初步病理诊断：（右大腿）多形性横纹肌肉瘤（PRMS）。
美国霍普金斯国际远程会诊结果回报：恶性外周神经鞘膜瘤，高级别，伴骨骼肌分化（恶性蝾螈瘤）。
补做免疫组化：（另选择其它蜡块切片）
补充免疫组化结果：S-（梭形细胞稀疏区部分+）、SOX10（+）、MyoD1（多形性细胞区+）、Myogenin（多形性细胞区弱+）、Myoglobin（-）。
本病例作为年第一期病理读片沙龙讨论病例，经过大家的充分而热烈的讨论，很多老师的观点提出诊断恶性蝾螈瘤。
最终诊断：恶性蝾螈瘤。
恶性蝾螈瘤（malignanttritontumor，MTT）是恶性周围神经鞘膜瘤（malignantperipheralnervesheathtumor，MPNST）的一种亚型，为含有横纹肌肉瘤成分的恶性MPNST，约占MPNST的5%。是一种十分罕见的高度恶性肿瘤，其发病率仅为0.%。Masson首次描述此类肿瘤，并认为神经鞘瘤中的施万氏细胞具有在运动神经刺激下向肌细胞分化的能力。现已证实其神经鞘细胞和横纹肌细胞两种成分均来源于有多向分化能力的原始神经脊细胞。
临床表现：发病年龄范围较广，从新生儿至75岁，平均为34岁，男女均可发生。57%的患者伴有NF1。可发生在身体的任何部位，包括皮肤、头颈部、纵隔和内脏等，多发生于头颈部、躯干和大腿。缺乏特异性临床表现和影像学表现，早期生长缓慢，可无症状，中晚期生长迅速，无触痛，可伴有咖啡样色素沉着，或多发皮下结节。本病临床症状多为压迫周围组织引起，压迫肌肉和血管可引起运动受限；侵及周围神经可引起感觉和运动障碍；侵犯骨质可使其变薄，弯曲变形。
肉眼所见：体积一般较大，大多直径＞5cm，甚至＞30cm，多被覆一层厚薄不均的纤维性假包膜。肉眼呈实性，质韧，切面呈灰白或灰红色，常伴有出血和坏死。
组织学特点：光镜下，肿瘤组织以梭性细胞为主，可呈漩涡状或束状排列，核异型性明显，其间可见散在横纹肌母细胞，其数量在不同肿瘤内或同一肿瘤不同区域内多少不等。横纹肌母细胞可以相对成熟，细胞形态不规则，圆形或多边形，细胞质丰富，嗜酸性强，类似分化好的胚胎性横纹肌肉瘤，也可异型性明显并见病理性核分裂。MTT缺乏特异性临床表现和影像学表现，确诊需要病理和免疫组化检查。Woodruff等提出了3条MTT诊断标准：（1）肿瘤起源于外周神经，好发于NF-Ｉ患者；（2）以梭形肿瘤细胞为主要成分；（3）肿瘤中横纹肌肉瘤成分起源于外周神经，而不是其他部位横纹肌肉瘤的侵袭或转移。
免疫组化：MTT免疫组织化学检查，有神经鞘膜细胞和横纹肌细胞２种成分即可确诊。神经鞘瘤成分可显示S-、PGP9.5阳性反应，然而部分恶性神经鞘瘤呈S-阴性，提示神经鞘膜细胞去分化。随着肿瘤异质性增大，S-蛋白可出现失表达，提示恶性程度增高，预后不良。横纹肌肉瘤成分可显示desmin、Myogenin、Myoglobin、MyoD1和MSA不同程度的阳性反应。
鉴别诊断：
1.恶性外周神经鞘膜瘤（malignantperipheralnervesheathtumor，MPNST）：MPNST与MTT两者均为巨大软组织肿瘤，但MTT通常大于MPNST，且MTT恶性程度更高。MPNST没有横纹肌肉瘤成分，免疫组化S-、CD56呈阳性，desmin、Myoglobin呈阴性。
2.恶性纤维组织细胞瘤（malignantfibroushistiotoma，MFH）：肿瘤不含肌肉成分，免疫组化染色S-、desmin及Myoglobin均呈阴性，AAT（+），AACT（+），MAC（+），CD68（+）。
3.纤维肉瘤：镜下长梭形细胞排列成束状或漩涡状，呈人字形或羽毛状排列，与神经干无联系。免疫组化Vim（+），S-（-），Leu7（-）。
4.平滑肌肉瘤。镜下细胞核两端钝圆，胞质红染，免疫组化desmin、SMA呈阳性，Myoglobin、S-阴性。
5.横纹肌肉瘤。镜下瘤组织主要由未分化的圆形及梭形细胞构成，也可以伴有分化较好的横纹肌母细胞，免疫组化desmin、Myoglobin呈阳性，S-（-）。
预后：MTT属于高度恶性肿瘤，预后差，极易发生局部复发和远处转移。有研究指出，MTT5年生存率仅为14%，中位生存期为13个月，局部复发率为50%，复发或进展的中位时间为6个月。目前MTT尚无根治方法,临床多强调根治性手术切除，其预后与手术的彻底性密切相关，并辅以术后放化疗。由于样本量及随访时间的限制，未来仍需收集更多的病例资料以探讨该病的临床特点、发病机制及治疗方式。
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作者：王洋沈阳迪安医学检验所病理科
审核：王翠芳沈医院
编辑：常青沈阳迪安医学检验所病理科
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