大家好，今天我们来讨论一下疼痛，或许你以前不太了解疼痛。
你会问到以下几个问题，疼痛是伤害还是情绪，疼痛是敌人还是朋友，疼痛是常态还是病态,或许你是一个专业的医务人员，那么你肯定知道以下这个定义。
官方（IASP）新定义：一种与组织损伤或潜在组织损伤相关的感觉、情感、认知和社会维度的痛苦体验。
那么这个定义真的能准确的阐述疼痛吗?今天让我来带领大家重新认识一下疼痛。
我将从三个方面来给大家做分享。第一疼痛怎么来的，疼痛的由来，疼痛现在怎么样，第二疼痛的机理，第三何去何从，怎么应对疼痛。
首先，我们讲第一点，疼痛原本是不存在的，它是生物进化得来的，那么生物进化的过程，就是生物提升防御能力的过程。在历史上一共有三个防御的级别，最低的一个级别，我叫它滞后防御，它是身体的一些肢体的皮毛，或者是纤毛，或者是免疫细胞，进行了一些阻挡或者清除的作用。第二个我叫它瞬时防御，它的防御是伤害袭来的那一个时刻产生的作用，比如说，通过低级神经中枢产生一些非条件反射，就像我们有东西向眼睛飞来，我们要从下意识地眨一下眼一样，这就叫瞬时防御。第三，最高的一级叫做提前防御，就是当伤害袭来以前，我们就做好防御了，比如说惊弓之鸟，比如说一朝被蛇咬，十年怕井绳，那么我想，光用条件反射是不足以阐述这种复杂的机制的，心理学上刚好有一种说法，来描述这种高级神经的警觉性增高，就是焦虑。
图1三层防御和传统通路图的对应关系，高级中枢提前防御逐级向下的调控和从滞后防御逐级向上的反馈，此关系有助于为很多滞后防御层面紊乱疾病，如系统性红斑狼疮、消化道出血等，提供更多解读思路。
所以说，我们用广义的焦虑或者说大焦虑，来形容这种高级的提前防御，那么我们看一下这种焦虑是怎么运作的呢，大概分四步。以饱胀感为例子，我们首先感受到饱胀感，其次，我们开始产生一种摄入过度的观念，进而停止进食，进而提前少吃。瘙痒感也是同样的例子，那么我们疼痛的机制是什么呢，疼痛首先感知到，然后带给我们一种组织损伤的观念，最后，让我们产生逃避的冲动，避痛，最后我们会提前躲避这个致痛物。
图2，提前防御机制复杂，但其中至少包含的四个元素，他们之间的复杂关系值得在防御理论下进一步研究，有助于总结出精神疾病的规律
接下来，我们来看一下疼痛的机制，这是三个防御级别，所对应的身体部分。我这里有一个原则，就是每一个防御级别，不管哪一个防御级别受到了损害，都有可能造成疼痛的发生。首先是我们传统的疼痛通路，就是局部受到损害，我们叫他局部组织损伤，通过传统的通路，被我们感知，就像刀砍到我们身体；其次是传导的异常，比如说带状疱疹，还有腰椎间盘突出，它虽然造成了腿痛，但是实际上他腿没有病变，是神经病变了；最后是我们最高级别的防御，提前防御所产生的问题，这里有两种情况，一是中枢激越，它是相当于警报散射自开，它跟我们的大脑中的五羟色胺浓度有关，最明显的一个改变就是痛欲的降低，以及全身游走性的疼痛，这是它的特点；二是中枢认知的偏差，它相当于警报器定点自开，它与脑袋中的多巴胺的水平有关，就比如说我们所说的一种叫幻肢痛，肢体缺失的病人，仿佛觉得他这个肢体还在并痛着，这相当于一个幻觉。好下面来看最复杂的一种疼痛，叫作想象性的疼痛，它相当于警报器的一种放大机制，跟自我暗示有关，几乎囊括了三个防御级别，所有的内容，它是一个微小的组织损伤造成的不舒服，再通过放大得来的，所以，这就列出了我总结的五种疼痛的类型
图3，疼痛的五种基本类型机制示意图
那么我要强调的是，慢性疼痛，也就是大于一个月的疼痛，一定是多种疼痛类型的结合，因为不同疼痛类型之间要互相影响，互相促进，那么，这也跟我们的西部精神医学协会的这个症状分类是相对应的，我们可以参考这个该协会所做出的一个共识，从年开始就对疼痛进行了分类，并且发明了量表，所以说我的第二个结论就是，没有损伤，也可以产生疼痛，我们在评估疼痛的过程当中，一般的检查是我觉得是不够的，应该结合的量表才能更精确地对疼痛进行评估分类。
图4共识及量表网络版结果
下面我们看第三个问题，何去何从，也就是疼痛的应对，从原则上来讲，我们处理一个疼痛需要关闭警报，修复损伤，去除病因。
从专业上来讲，我们要从症状，病理，病因三个维度来同时分别地进行处理和评估。
从治疗方式来讲，也是现有的治疗方式，也可以从这三个防御层面来类，分别是抗焦虑，阻断和修复损伤。在抗焦虑当中的，抗焦虑药的使用，对疼痛来说是一个重大的一个发明，因为，它既可以从源头上缓解症状，也可以从病因上治疗一些疼痛。它的起效也是较快的，又比如说，我们第三层的修复损伤当中，一些运动疗法，是治疗一些退变性疾病的一个病因的治疗，能够达到长期疗效。比如说，腰椎间盘突出的治疗，我会选择三种方式的结合，先用极快速起效的神经阻滞，快速消除疼痛，结合着抗焦虑药和运动疗法的使用，达到长期疗效，达到稳固的疗效，所以说三个方式结合治疗，各取利弊，以无缝连接为最优。所以我的结论三就是，疼痛，既然预示着不平衡的存在，我们就促使我们去寻找损伤，去寻找病因，即便我们找不到病因，找不到损伤，我们也应该在症状层面把疼痛给消除。
在这个过程当中，抗焦虑药起到了极其强大的作用。
表1阿片类药物采取使中枢愉悦的方式达到“抗焦虑”作用，新型抗焦虑药物没有阿片类药物的成瘾性，经过发展其他副作用较前明显减小，是阿片类药物镇痛、镇静、止咳的良好取代药品，此外还能从根本上去除其他症状，改善睡眠；激素通过抑制防御分子达到在滞后防御层面的治疗作用。
最后，我们又回到疼痛的定义上来，这个定义它提示两个重点。
第一，身体是一定有损伤的，或明显或不明显。这个是痛苦的。作为我来说，我认为跟损伤无关，倒不如说是一种组织损伤的观念。第二，不一定是痛苦的，倒不如说，是一种带给自己的逃避的冲动。所以我认为更准确的定义应该是，由躯体各防御层面失衡诱发，促使个体形成组织损伤的原始观念及逃避原始冲动的心理体验，这就是我对疼痛的重新的认识。
以上是整合康复医学中心疼痛科孙啸老师为大家带来的关于疼痛的新理解。整合康复医学中心结合康复、疼痛、心理为患者带来综合评估和治疗，充分体现整合优势，多维度为大家解决疼痛和身体疾患。如果你存在疼痛的困扰，可医院西藏成办分院整合康复医学中心（门诊）寻求帮助。
供稿：孙啸
编辑：杨根
审稿：丁萌
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